來源：中華結直腸疾病電子雜志

原文刊發于中華結直腸疾病電子雜志, 2022, 11(02): 89-103.

中國惡性腫瘤整合診治指南-直腸癌部分

引用本文:中國抗癌協會, 中國抗癌協會大腸癌專業委員會. 中國惡性腫瘤整合診治指南-直腸癌部分[J/OL]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2022, 11(02): 89-103. DOI: 10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2022.02.001

一、流行病學

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）是常見惡性腫瘤，發病率和死亡率均呈上升趨勢，據2020年全球癌癥統計數據［1-2］，我國CRC新發病例為55.5萬，居惡性腫瘤第三位。發病率為23.9/10萬，男性和女性發病人數分別為31.9萬和23.6萬，男性高于女性。死亡率為12.0/10萬，居第五位。CRC死亡病例中男性和女性分別為16.5萬和12.1萬，死亡率分別為14.8/10萬和9.4/10萬。國家癌癥中心最新統計數據顯示［3-5］，我國CRC新發人數占所有新發惡性腫瘤的9.9%。在不同地域發病率不同，城市發病率為33.5/10萬，農村21.4/10萬，城市遠高于農村。另外，在東、中、西三大地區，發病率有明顯差異，東部24.8/10萬明顯高于中部19.1/10萬和西部地區19.8/10萬。CRC死亡人數在不同地域也不盡相同，城市死亡率為16.1/10萬，明顯高于農村的10.5/10萬。另外，在東部地區死亡率（15.7/10萬）明顯高于中部（12.5/10萬）和西部地區（12.2/10萬）。

我國直腸癌（rectal cancer，RC）發生率與結腸癌發生率接近1∶1；低位RC所占比例高，約占RC 60%~75%，近年來，RC比例有下降趨勢；青年人RC比例較高，約占10%~15%［6］。

二、預防與篩查

（一）預防措施

RC的確切病因不清，可能與飲食、環境、遺傳、精神等因素相關。研究表明：保持健康生活方式［7］，針對不同性別、年齡，不同遺傳因素的人群進行健康體檢、腫瘤篩查、處理癌前病變可有效降低RC的發病率和死亡率。

1. 推薦的一級預防措施

（1）健康飲食習慣，合理和平衡膳食，減少紅肉類及腌制品攝入，注重植物性飲食，增加粗糧蔬菜水果攝入，據排便狀況來調整飲食，限制酒精飲料；

（2）健康的生活方式，積極鍛煉，保持健康體重；養成良好作息時間；戒煙；

（3）減少環境致癌因素接觸，如化學、物理、生物等致癌因素；

（4）注重自體健康管理，了解遺傳、免疫、內分泌等因素的促瘤作用；

（5）健康樂觀陽光的心態與良好的社會精神狀態。

2. 推薦的二級預防措施

早期發現RC的癌前病變、早期診斷、早期治療，減少RC發病率、提升治愈率。

（1）癌前病變

癌前病變包括傳統的腺瘤（管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤）、鋸齒狀腺瘤（傳統鋸齒狀腺瘤、無蒂鋸齒狀病變、無蒂鋸齒狀病變伴異型增生等）、遺傳性綜合征（息肉病以及非息肉病）、炎性腸病相關的異型增生（上皮內瘤變）、畸變隱窩灶，尤其伴異型增生者，皆視為癌前病變。

治療原則：切除腺瘤并隨訪可明顯降低RC的發生。對直徑≤5 mm病灶的癌變率及預后無明確證據。對≤5 mm的隆起型和表淺隆起型腺瘤可能不需積極治療。而淺表凹陷型病變≤5 mm時仍有一定癌變率和一定的黏膜下浸潤率，應予切除。大多數直腸良性腫瘤是腺瘤，可通過內鏡下切除治愈。

（2）癌前病變的內鏡分型（發育形態分型）

1）隆起型：病變明顯隆起于腸腔，基底部直徑明顯小于病變的最大直徑（有蒂或亞蒂）；或病變呈半球形，基底部直徑明顯大于病變頭部。分3個亞型：

（A）Ⅰ p型，即有蒂型，病變基底部有明顯的蒂與腸壁相連；

（B）Ⅰ sp型，即亞蒂型，病變基底部有亞蒂與腸壁相連；

（C）Ⅰ s型，病變明顯隆起于黏膜面，但基底無明顯蒂結構，基底部直徑明顯小于或大于病變頭端最大徑。

2）平坦型：病變高度低平或平坦隆起型統稱平坦型，可分5個亞型：

（A）Ⅱ a型，病變直徑小于10 mm，平坦型病變或與周圍黏膜相比略高；

（B）Ⅱ b型，病變與周圍黏膜幾乎無高低差者；

（C）Ⅱ a+dep型，在Ⅱ a型病變上有淺凹陷者；

（D）LST-NG，非顆粒型側向發育型腺瘤，可分為平坦型（IIa型）及假凹陷型（IIa+IIc型，IIc+IIa型）；

（E）LST-G，顆粒型側向發育型腺瘤，可分為顆粒均一型（IIa型）及結節混合型（IIa型，Is+IIa型，IIa+Is型）。

3）淺表凹陷型：病變與周圍黏膜相比明顯凹陷，可分如下4型：

（A）Ⅱ c型，病變略凹陷于周圍正常黏膜；

（B）Ⅱ c＋Ⅱ a型，凹陷病變中有隆起區域；

（C）Ⅱ a＋Ⅱ c型，隆起型病變中有凹陷區域，但隆起相對平坦；

（D）Ⅰ s＋Ⅱ c型，隆起型病變中有凹陷區域，但隆起相對較高，該型病變都是黏膜下層高度浸潤者，目前不屬內鏡下治療的適應證［8］。

（3）治療方法

1）5 mm以下直腸病變可用熱活檢鉗咬除術；

2）隆起型病變Ⅰ p型、Ⅰ sp型以及Ⅰ s型病變使用圈套器息肉電切切除；

3）可一次性完全切除Ⅱ a型、Ⅱ c型及部分Ⅰ s型病變，用內鏡黏膜切除術（EMR）治療；

4）最大徑超20 mm且須在內鏡下一次性切除的病變、抬舉征假陰性的腺瘤、10 mm以上的EMR殘留或復發再次行EMR治療困難，反復活檢不能證實為癌的低位直腸病變，推薦內鏡黏膜下剝離術（ESD）治療；

5）側向發育型腫瘤應以亞型為基礎選擇內鏡治療：假凹陷型LST-NG及結節混合型LST-G容易出現黏膜下浸潤，應行ESD整塊切除；平坦型LST-NG及顆粒均一型LST-G可據病變大小選擇分片EMR或ESD切除。

（二）篩查

1. 自然人群的RC篩查

（1）一般人群

建議50~74歲［9-10］人群接受RC的篩查。推薦每5~10年進行1次結腸鏡檢，如篩查對象拒絕結腸鏡檢，推薦行高危因素問卷調查和免疫法糞便隱血試驗（FIT）檢測，任一項陽性者需進一步行結腸鏡檢。如無法行結腸鏡檢，可考慮多靶點糞便FIT-DNA檢測。直腸指檢亦可作為RC篩查的手段之一。對74歲以上人群是否繼續篩查尚存爭議［11-12］。

（2）高危人群

高危人群指有結直腸腺瘤病史、CRC家族史和炎性腸病等人群。對高危人群，如有2個以上親屬確診CRC或進展期腺瘤（直徑≥1 cm，或伴絨毛狀結構，或伴高級別上皮內瘤變），建議從40歲開始或比家族中最早確診CRC的年齡提前10年開始，每5年1次結腸鏡檢。對腺瘤性息肉綜合征或致病突變基因攜帶者，每年行結腸鏡檢。對Lynch綜合征家系中攜帶致病突變者，建議20~25歲開始結腸鏡檢，每2年1次，直到40歲，然后每年1次結腸鏡檢。

（3）篩查方法

1）問卷法；2）FIT；3）多靶點糞便FIT-DNA檢測；4）直腸指檢；5）直腸鏡、全結腸鏡。

2. 遺傳性CRC篩查

約有1/3的CRC患者具有一定遺傳背景，其中5%~6%由明確可遺傳胚系基因突變導致的遺傳性CRC。遺傳性CRC根據有無息肉，大致為以下兩類：非息肉病性CRC，包括林奇（Lynch）綜合征、家族性CRC X型；以息肉病為主要特征，包括家族性腺瘤性息肉病、MUTYH相關性息肉病、黑斑息肉綜合征和幼年性息肉綜合征等。

（1）Lynch綜合征的臨床篩查和基因診斷

Lynch綜合征約占所有CRC患者的2%~4%，是最常見的遺傳性CRC癌綜合征［13］，常染色體顯性遺傳，可引起結直腸及其他部位（如子宮內膜、卵巢、胃等）腫瘤。目前已明確Lynch綜合征相關致病基因包括錯配修復基因家族中的MLH1、MSH2、MSH6、PMS2基因以及EPCAM基因。

1）臨床篩查：常用篩查標準包括阿姆斯特丹（Amsterdam）診斷標準I、II等。對中國家庭規模小型化現狀，全國遺傳性大腸癌協作組于2003年提出中國人Lynch綜合征家系標準，家系中至少有2例組織病理學確診的CRC患者，其中至少2例為一級親屬關系，并符合以下任一條件：

（A）家系中至少1例為多發性CRC患者（包括腺瘤）；

（B）家系中至少1例CRC初診年齡＜50歲；

（C）家系中至少一人患Lynch綜合征相關腸外惡性腫瘤（包括胃癌、子宮內膜癌、小腸癌、輸尿管癌、腎盂癌、卵巢癌和肝膽系統癌）［14］。

2）分子篩查：通過對Lynch綜合征腫瘤組織某些特殊的分子病理特征進行錯配修復基因突變的分子篩查［15］，免疫組化檢測錯配修復（mismatch repair，MMR）蛋白是否缺失和聚合酶鏈反應PCR檢測微衛星不穩定（microsatellite instability，MSI）。推薦臨床篩查與分子篩查，免疫組化提示錯配修復缺陷（deficiency mismatch repair，dMMR）或微衛星高度不穩定（microsatellite instability-high，MSI-H）高度懷疑Lynch綜合征，進行胚系基因突變的檢測。如檢測到MLH1、MSH2、MSH6、PMS2或EPCAM中任一基因的胚系致病突變，可確診為Lynch綜合征。

（2）家族性腺瘤性息肉病

家族性腺瘤性息肉病（FAP）是一種以結直腸多發息肉為主要臨床表現的常染色體顯性遺傳性腫瘤綜合征。FAP最主要的致病基因是APC基因，經典型FAP患者（息肉數超過100枚），還可能同時發生胃息肉、十二指腸息肉及先天性視網膜色素上皮細胞肥大、硬性纖維瘤、骨瘤等消化道外癥狀。衰減型FAP［16］臨床表型較輕（息肉數10~99枚）。基因檢測可明確致病基因和突變位點。若未發現APC基因胚系致病突變，應進一步做MUTYH基因胚系突變檢測。對經典型FAP，經常規基因檢測仍未發現APC或MUTYH胚系致病突變［17］，則行高通量多基因或全外顯子測序以明確致病基因。

三、診斷

（一）臨床表現

早期RC可無明顯癥狀，病情發展到一定程度可出現下列癥狀：

（1）排便習慣和性狀改變；（2）大便逐漸變細；（3）直腸刺激癥狀；（4）腫瘤侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍臟器時可出現相應癥狀。

（二）疾病史和家族史

RC發病可能與直腸息肉、直腸腺瘤、克羅恩病、潰瘍性結腸炎、血吸蟲病等疾病相關，應詳細詢問相關疾病史及家族史。

（三）體格檢查

一般狀況評價、全身淺表淋巴結特別是腹股溝及鎖骨上淋巴結情況。腹部視診和觸診，檢查有無腸型、腸蠕動波；腹部叩診及聽診檢查有無移動性濁音及腸鳴音異常。

直腸指檢：了解直腸腫瘤大小、形狀、質地、占腸壁周徑的范圍、基底部活動度、腫瘤下緣距肛緣距離、腫瘤向腸外浸潤狀況、與周圍臟器的關系、有無盆底種植等，同時觀察有無指套血染。直腸指檢對了解患者肛門括約肌功能也有一定幫助。

三合診：對女性RC患者，推薦三合診，了解腫塊與陰道后壁關系。

（四）實驗室檢查

（1）血常規；（2）尿常規；（3）糞便常規；（4）糞便隱血試驗；（5）生化系列；（6）腫瘤標志物：RC患者在診斷時、治療前、評價療效時、隨訪時可檢測外周血CEA、CA19-9；疑有肝轉移建議檢測AFP；疑有腹膜、卵巢轉移建議檢測CA125。

（五）全結腸鏡檢查

直腸鏡適用于病變位置較低的直腸病變。疑似RC患者均推薦全結腸鏡檢查。包括：進鏡深度、腫物大小、距肛緣位置、形態、局部浸潤范圍，對可疑病變必須行病理活檢。腸管在檢查時可能出現皺縮，內鏡所見腫物遠側與肛緣距離可能存在誤差，建議結合CT或MRI明確病灶部位。對病灶較小，術中可能定位困難者，術前可經內鏡下注射納米碳、亞甲藍等染色劑進行病灶定位。有條件的，可行術中腸鏡協助定位。

（六）影像學檢查

1. CT

推薦胸部/腹部/盆腔增強CT檢查除外遠處轉移，進行腫瘤初診分期、隨訪、治療的療效評價。內容包括：（1）原發腫瘤的位置、侵犯范圍及浸潤深度；（2）是否伴區域或遠處淋巴結轉移；（3）是否伴遠處器官轉移；（4）隨訪中篩查吻合口復發灶及遠處轉移灶；（5）判斷療效；（6）是否有腸梗阻、腸套疊、腸穿孔等并發癥或其他可能影響治療決策的伴隨疾病。

2. MRI

推薦MRI檢查作為RC的常規檢查項目。對局部進展期RC患者，需在新輔助治療前、后分別行基線及術前MRI檢查，以評價新輔助治療的效果。推薦使用MRI結構式報告。對有MRI禁忌證的患者，可行盆腔增強CT檢查。具體評價內容包括：（1）腫瘤大小、位置；（2）下緣距肛緣（或齒狀線）的距離；（3）腫瘤侵犯腸管周徑；（4）腫瘤侵犯腸壁深度；（5）有無肌壁外靜脈侵犯；（6）直腸系膜筋膜的狀態；（7）區域及遠處淋巴結的情況。

對臨床、超聲或CT不能確診的肝轉移瘤，或肝轉移瘤數目影響到治療決策時，推薦行MRI增強檢查以進一步明確，有條件醫院可行肝臟特異性對比劑增強掃描。

3. 超聲檢查

RC患者可行經直腸腔內超聲檢查，明確早期RCT分期，對淋巴結轉移也有一定診斷價值。對影像學檢查不能確診的肝臟可疑病灶可行超聲引導下穿刺，獲取病理。術中超聲用于肝轉移灶評估和為射頻消融做準備。

4. 尿路排泄造影檢查

不推薦作為常規檢查，僅適于腫瘤較大可能侵及泌尿系統患者。

5. PET-CT

不推薦作為常規檢查，對常規影像學無法明確診斷者可使用；對病情復雜、常規檢查不能確診、分期或可疑復發時作為輔助檢查手段。對IV期患者，治療目標為無疾病狀態（no evidence of disease，NED）時，均需PET-CT評估。

（七）開腹或腹腔鏡探查術

以下情況，建議行開腹或腹腔鏡探查術明確診斷以及治療：（1）經過各種診斷手段不能確診且高度懷疑RC；（2）出現腸梗阻，進行保守治療無效；（3）可疑出現腸穿孔；（4）保守治療無效的下消化道大出血。

（八）病理學診斷

病理檢查是診斷RC的金標準，是RC治療依據。力爭在治療前獲得病理診斷。指診可及的腫瘤，如多次活檢未能明確病理性質，可經肛手術獲取標本明確病理診斷。活檢診斷為浸潤性癌的病例進行規范性RC治療；活檢診斷為高級別上皮內瘤變或黏膜內癌的病例，臨床醫師應當了解，受活檢取材深度限制，活檢病理可能不能明確有無黏膜下層或更深層的浸潤。建議病理標本完善MMR蛋白表達或MSI檢測以明確微衛星狀態，轉移性RC的病檢需明確RAS、BRAF基因狀態。術前行新輔助治療的根治術標本需做腫瘤退縮分級（TRG）描述。RC總體診斷流程：見圖1。

圖1 RC的診斷流程

四、治療

（一）MDT to HIM原則

RC的治療模式是以手術為主的整合治療。多學科整合診療（MDT to HIM）模式可有效提升RC診療水平，有條件的單位，建議RC患者納入MDT to HIM診療模式［18-19］。即以患者為中心，由結直腸外科/胃腸外科、肝臟外科、腫瘤內科、放療科、放射科和超聲影像科及其他相關專業有一定資質的醫生組成整合診治團隊，定時、定點對患者一般狀況、疾病診斷、分期、發展及預后做出全面評估，并根據當前國內外治療規范和指南，制訂并實施最適合、最優化的個體整合診治方案。

（二）非轉移性RC的治療

1. 內鏡治療

（1）治療原則：內鏡治療應整塊切除早期RC病變［20］。內鏡治療前應用超聲內鏡、CT及MRI等進行臨床分期，排除浸潤達到/超過肌層、區域淋巴結轉移或遠處轉移的患者。應用pit pattern分型、Sano分型和NICE分型、黏膜下注射是否有抬舉征及超聲內鏡檢查來綜合確定直腸病變浸潤深度以指導治療方案選擇。

（2）適應證：Tis以及T1（黏膜下浸潤深度＜1 000 μm）的早期RC。

（3）方法：ESD是最適合整塊切除的方法，特別是對較大病變［21］。分片EMR可使浸潤深度的病理診斷和切除邊界的確定變得困難。盡量減少切除腫瘤碎塊的數目，且疑癌區域（可在治療前通過放大內鏡觀察）不應被分片切除。

（4）對內鏡下切除標本，要行規范化病理分析［22］。有以下情況需要追加外科手術：

1）基底切緣陽性；2）組織學分化差的癌（低分化腺癌、未分化癌、印戒細胞癌、黏液腺癌等）；3）黏膜下浸潤深度≥1 000 μm；4）血管，淋巴管侵犯陽性；5）腫瘤出芽G2/G3。

2. 外科治療

（1）手術治療原則

遵循腫瘤功能外科、損傷效益比及無菌無瘤原則［23］。根治手術推薦遵循全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）原則，切除病灶部位及所屬區域淋巴結，達到根治和器官功能保護兼顧。手術團隊應有豐富的盆腔外科經驗或在直腸專科醫生指導下實施手術。如需擴大手術范圍，應有泌尿外科、婦科和骨科等手術團隊配合。

（2）手術技術平臺的選擇

應基于實施手術醫療單位的實際情況選擇手術技術平臺。開腹手術是基本選擇，也是RC外科治療的基石；腹腔鏡手術對大部分患者是一種安全且微創的選擇，開展單位應具備2D高清或3D腹腔鏡等設備；“機器人”手術是腹腔鏡手術的進階選擇，目前局限于有達芬奇的區域醫療中心。經肛腔鏡手術平臺包括傳統的TEM及基于單孔腹腔鏡手術平臺的TAMIS，這些平臺用于直腸早期腫瘤的局部切除或困難RC的根治手術，對手術團隊的技術和硬件要求高。

（3）術式選擇

1）局部切除術，包括直視下經肛門RC切除和使用TAMIS平臺和TEM設備的經肛腔鏡手術。適應證同時滿足以下條件：腫瘤最大徑＜3 cm；腫瘤侵犯腸周＜30%；腫瘤活動，不固定；影像評估臨床T1期，無區域淋巴結轉移征象；高、中分化。局部切除術后病檢具有以下情況之一時，需要補充RC根治術：腫瘤組織學分化差、脈管浸潤、切緣陽性、黏膜下浸潤深度≥1 000 μm或T2期腫瘤。

2）直腸前切除術（Dixon術），是目前應用最多的RC根治術，用于臨床T2期以上和/或淋巴結陽性的進展期RC，且預計直腸遠切緣1 cm~2 cm以上或術中冰凍陰性，保留肛門。手術應遵循TME原則完整切除全直腸系膜，保留盆腔自主神經。如術中發現腫瘤超越TME平面，需考慮聯合臟器切除以達到陰性切緣。直腸低位前切除術后不建議常規行回腸保護性造口，如術前存在梗阻，近端腸管水腫，術前放療或極低位吻合等，存在吻合口漏高危因素時，根據患者情況整合判斷，慎重行回腸保護性造口。

3）腹會陰聯合切除術（Miles術），用于低位且無法保留正常肛門功能的RC，切除肛門，近端結腸永久造口。手術遵循TME原則，同時為保證直腸下段陰性環周切緣，需根據腫瘤位置適當擴大切除范圍。如會陰組織缺損大，可修復重建盆底。

4）Hartmann術，即經腹切除直腸腫瘤，遠端直腸閉合，近端結腸造口，用于RC梗阻、穿孔等近端結腸顯著水腫無法安全吻合不宜行Dixon手術的患者，或者一般狀態很差，高齡體弱不能耐受Miles手術患者。

5）改良Bacon術，用于無法安全行直腸肛管吻合且不愿行近端腸造口的患者，保留肛管和肛門括約肌。需二次手術切除經肛門脫出的結腸。

6）括約肌間切除術（intersphincteric resection，ISR），用于超低位RC，且腫瘤浸潤深度不超過內括約肌。根據內括約肌的切除范圍可分部分切除、次全切除和完全切除。完全性內括約肌切除后患者控便功能可能不佳，不推薦高齡體弱術前肛門功能不良患者接受該類手術。

7）經自然腔道取標本手術（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES），使用腹腔鏡、“機器人”、肛門內鏡或軟質內鏡等設備平臺完成腹盆腔內各種常規手術操作（切除與重建），經人體自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標本的腹壁無輔助切口手術。術后腹壁無取標本切口，僅存留幾處微小戳卡疤痕，表現出極佳的微創效果。RC NOSES手術取標本通道只適合直腸或陰道。手術團隊要具備豐富的腹腔鏡手術經驗，并能熟練完成全腔鏡下消化道重建。NOSES是一種高選擇性手術，適應證要求嚴格，僅限于T2、T3期，病灶小，有希望經自然腔道取標本患者［24］。不推薦用于局部晚期腫瘤；不適合腫瘤引起的急性腸梗阻和腸穿孔。

8）經肛全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，taTME），是利用TAMIS手術平臺經肛切斷腫瘤遠端直腸，進行自下向上逆向TME解剖，適用于中低位RC。該手術技術難度大，遠期隨訪數據尚不充分，需嚴格掌握適應證，推薦在區域醫療中心由經過充分培訓的專科醫生慎重實施。

9）RC擴大根治術

（A）側方淋巴結清掃（lateral lymph node dissection，LLND），用于低位RC，合并或高度懷疑存在髂內外血管引流區域淋巴結轉移患者，聯合RC切除達到根治目標。該手術技術難度大，發生血管損傷和神經損傷的風險大，多數患者需接受術前放化療，推薦在區域醫療中心由經過充分培訓的專科醫生實施。

（B）聯合臟器和多臟器切除，聯合臟器切除指因腫瘤侵犯（炎性或癌性）周圍臟器，完整切除兩個以上相鄰臟器的切除術。適用于RC侵犯臨近臟器（如膀胱、輸尿管、子宮或附件等），且無遠處轉移患者。根據腫瘤累及范圍，通過切除臨近臟器實現陰性切緣。多臟器切除指因腫瘤轉移至遠隔臟器，因根治需求，行兩個以上臟器的切除術（如RC同時出現卵巢、肝轉移等），通過多器官同期手術實現R0切除，手術難度大，需相應專科手術團隊配合，推薦在區域醫療中心實施。

10）RC急診手術

主要適于RC合并梗阻、大出血或穿孔病例。對腸梗阻應行胃腸減壓、糾正水和電解質紊亂及酸堿失衡等適當準備，有可能治愈RC性梗阻患者，建議外科手術治療作為首選方法，根據術中情況決定術式，包括Dixon一期吻合、Dixon+回腸保護性造口、Hartmann術、Miles術等，如腫物不能切除，可在梗阻部位近側造口，術后行輔助治療，再評估二期行根治性手術的可能性。有條件的醫院根據患者具體情況，可考慮結腸自膨式金屬支架（SEMS）置入術或經肛腸梗阻導管減壓，從而避免危重患者的急診手術。對出血病例，應根據出血量和對血壓等生命指征的影響而采取急診手術或介入治療。對穿孔病例應行急診手術。

11）遺傳性RC

（A）家族性腺瘤性息肉病如已發生癌變，根據癌變部位，行全結直腸切除加回腸儲袋肛管吻合術、保留直腸壺腹部的全結腸及部分直腸切除+回腸直腸吻合術，全結直腸切除加回腸-直腸端端吻合術或全結直腸切除加回腸造口術。未發生癌變者可根據病情選擇全結直腸切除或腸段切除。

（B）Lynch綜合征應在與患者充分溝通基礎上，選擇全結直腸切除或腸段切除結合腸鏡隨訪。

（4）術中用藥

術中根據無菌、無瘤原則合理使用抗菌藥物及抗瘤藥物。根據中國《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》，如手術超過三小時，或失血超過1 500毫升，手術中可給予第二劑抗菌藥物。對有高危復發風險的RC，特別是腫瘤侵及漿膜、有淋巴結轉移、腹腔沖洗液細胞學檢查游離癌細胞陽性或可疑陽性者、術中瘤體被過度擠壓或瘤體破裂者可考慮腹腔化療。術中將化療藥物注入腹腔直接作用于腹腔內種植和脫落的癌細胞，維持腹腔內較高的有效藥物濃度，是治療和預防腹腔種植轉移的手段之一。

（5）標本質量控制與病理分期

手術切除標本及其質量及病理分期對指導術后治療及預后評估至關重要，應由手術醫生配合病理醫生確保病理評估報告內容的準確性、標本固定及保存、取材范圍、診斷規范等，推薦采用AJCC TNM分期（第八版）。見表1。

cTNM是臨床分期，pTNM是病理分期；前綴y用于接受新輔助治療后的腫瘤分期（如 ypTNM），病理學完全緩解的患者分期為ypT0N0cM0，可能類似于0期或1期。前綴r用于經治療獲得一段無瘤間期后復發的患者（rTNM）

T0：無原發腫瘤證據

Tis：原位癌，黏膜內癌（累及固有層或黏膜肌層）

T1：腫瘤浸潤黏膜下層

T2：腫瘤浸潤固有肌層

T3：腫瘤浸透固有肌層至腸周組織

T4a：腫瘤侵透臟層腹膜（包括腫瘤導致的腸穿孔，腫瘤炎癥區域侵及漿膜）

T4b：腫瘤直接侵犯或粘連其他器官或結構

注：T4包括腫瘤穿透漿膜并侵犯另段腸管，或無漿膜覆蓋處直接侵犯鄰近器官或結構（如直腸下段侵犯前列腺等）；肉眼與其他組織結構粘連者T分期以鏡下浸潤最深處為準。

區域淋巴結（N）

Nx：淋巴結轉移無法評估

N0：無區域淋巴結轉移

N1a：1個區域淋巴結轉移

N1b：2~3個區域淋巴結轉移

N1c：腫瘤沉積于漿膜下、腸系膜或非腹膜被覆的結腸周或直腸周組織，不伴區域淋巴結轉移

pN2a：4~6個區域淋巴結轉移

pN2b：7個或以上區域淋巴結轉移

遠處轉移（M）

Mx：遠處轉移無法評估

M1：有遠處轉移

M1a：一個器官或部位轉移，無腹膜轉移

M1b：兩個或以上器官或部位的轉移，無腹膜轉移

M1c：腹膜表面轉移，伴或不伴其他器官部位轉移

3. 內科治療

（1）RC的術前治療

本節內容適于經MRI評估腫瘤下極距肛緣10 cm以下的中低位RC［25-26］。10 cm以上的高位RC，治療原則參見結腸癌。在對危險度分層MRI有很好質控的情況下（具有成熟MDT to HIM綜合治療的中心；有高質量MRI影像及放射診斷醫師進行分期），可考慮分層治療，參考2017年ESMO/2020年ASTRO危險度分層：

極低度風險：cT1，SM1，cN0；

低度風險：cT1~T2，中/高位T3a/b，cN0（或高位cN1）；MRF-；EMVI-；

中度風險：極低位/中/高位cT3a/b，未累及肛提肌；cN1~N2（無結外種植）；MRF-；EMVI-；

高度風險：cT3c/d或極低位，未累及肛提肌；cN1-N2（結外種植）；MRF-；EMVI+；

極高度風險：cT3并MRF+；cT4b，累及肛提肌；側方淋巴結+。

1）RC的新輔助治療

術前同步放化療+手術+輔助化療的治療策略仍是中低位局部晚期RC的標準治療策略［27-35］。術前新輔助同步放化療，有助于器官保留［36-37］，可獲更高完全緩解率（pCR），并降低局部復發率，但可否降低遠處轉移甚至長期生存無定論。具體原則如下：

（A）cT1/2N0M0或有放化療禁忌的患者推薦直接手術，不推薦新輔助治療；

（B）cT3~4和/或N+患者，推薦先行術前新輔助放化療后再評估；

（C）術前新輔助放化療中，化療方案推薦卡培他濱單藥或5-FU持續輸注；

有條件的醫院，可在UGT1A1基因分型指導下調整伊立替康劑量的伊立替康聯合卡培他濱方案同期化療［38］；

（D）對cT3~4和/或N+，但不適合放療者，推薦在MDT to HIM討論下決定是否直接根治性手術治療，或行單純新輔助化療后評估手術可能性［39-41］；

（E）對保肛存在困難，但保肛意愿強烈者，可考慮增加間隔期聯合化療［42］，包括全程新輔助治療（total neoadjuvant therapy，TNT）模式［35-36，43］。

2）cT4b期RC的術前治療

cT4b期RC患者建議在MDT to HIM指導下進行治療。在長程同步放化療或短程放療之后，建議根據腫瘤退縮情況進行全身化療，再進行手術。全身化療方案可根據之前化放療方案及療效做出判斷，建議間隔期化療時長為2~6個療程［38，44］。

（2）RC輔助治療

1）I期（T1~2N0M0）RC：不推薦術后輔助化療，建議觀察和隨訪［45］。

2）II期RC：根據是否有臨床高危因素及微衛星狀態制定方案。高危因素包括［46-47］：T4、組織學分化差（3/4級，不包括MSI-H者）、血管淋巴管浸潤、神經侵犯、術前腸梗阻或腫瘤部分穿孔、切緣陽性或情況不明、切緣安全距離不足、檢出淋巴結不足12枚。

（A）無高危因素，如微衛星狀態是MSI-H或dMMR，不推薦術后輔助化療［48-51］；建議觀察和隨訪；如微衛星狀態是MSS或pMMR，推薦單藥5-FU/LV持續靜脈輸注或口服卡培他濱化療。

（B）高危因素，推薦CapeOx或FOLFOX方案化療。不耐受雙藥化療的MSS或pMMR患者可行單藥5-FU/LV持續靜脈輸注或口服卡培他濱化療［52］。

（C）III期RC：術后推薦接受含奧沙利鉑的雙藥聯合化療，對不能耐受奧沙利鉑的患者，推薦單藥5-FU/LV持續靜脈輸注或口服卡培他濱化療［53-54］。

不推薦在輔助化療中使用以下藥物：伊立替康、替吉奧、曲氟尿苷替匹嘧啶（TAS-102）、貝伐珠單抗、西妥昔單抗、瑞戈非尼、呋喹替尼和所有免疫檢查點抑制劑，臨床試驗除外［55-58］。

存在放化療禁忌或其他原因未行術前放療或化療者，術后應再次評估，如可接受化療和/或放療，則進行術后輔助治療，建議在術后3~4周，不遲于8周［59］進行，術后輔助放療開始時間可根據患者傷口愈合及腸道功能的恢復等術后情況，進行適當延遲，建議不超過12周。總時長包括化放療在內不超過6個月［60］。

新輔助放化療后臨床完全緩解（clinical complete remission，cCR），如建議觀察等待，需與患者充分溝通，告知cCR與病理完全緩解（pathologic clinical complete remission，pCR）之間的判斷符合率不高，復發風險高于標準治療，但復發后挽救成功率較高。出現復發高危時間在2年內，建議2年內每1~2個月一次隨訪［61-62］。

4. 放射治療

（1）放射治療適應證

1）Ⅰ期RC放療：Ⅰ期RC局部切除術后，有高危因素者，推薦行根治性手術；如因各種原因無法進一步行根治性手術，建議輔助放療。

2）Ⅱ~Ⅲ期RC新輔助放化療：推薦根據腫瘤位置并結合MRI提示的復發危險度進行分層治療。推薦行新輔助放療或新輔助同步放化療。

3）Ⅱ~Ⅲ期RC輔助放化療：未行新輔助放化療且術后病理學診斷為Ⅱ~Ⅲ期RC，根據全直腸系膜切除術質量、環周切緣狀態、腫瘤距肛緣距離等術后病檢結果，依據復發危險度分層，再決定是否行輔助放化療。

4）Ⅰ~Ⅲ期RC根治性放療：因各種原因不能手術的患者，建議行根治性放療聯合同步化療。主要使用長程同步放化療；目前不推薦單純短程放療用于根治性目的治療RC。

（2）放療劑量及分割模式

1）新輔助放療分割模式

短程放療模式，推薦原發腫瘤和高危區域給予5 Gy×5次放療。短程放療分割模式不適于直腸系膜筋膜陽性或T4期RC患者（即初始不能達到R0切除或無法切除的局部晚期RC）。

長程放化療模式，推薦對原發腫瘤和高危區域照射腫瘤劑量45.0~50.4 Gy，每次1.8~2.0 Gy，共25~28次。

2）輔助放療劑量：對未行新輔助放療的Ⅱ~Ⅲ期患者，推薦術后對瘤床和高危區域給予腫瘤劑量45.0~50.4 Gy，每次1.8~2.0 Gy，共25~28次。對術后有腫瘤殘留或切緣陽性者，建議行二次手術；如不能行二次手術或患者拒絕二次手術，建議在全盆腔照射后局部縮野追加照射劑量［63］。

3）根治性放療：新輔助放化療后cCR者，如采用觀察等待策略，不需要二程放療推量；新輔助放化療后未達cCR者，如放棄手術，可根據兩療程放療之間的間隔時長及正常組織受照射劑量，酌情給予二程放療適度推量。治療前明確放棄手術者，推薦常規分割同步放化療，照射劑量50~54 Gy/25~30 f［64］。

4）姑息放療：由于高齡或系統性疾病不能耐受化療和手術者，可給予單純放療。

（3）RC放化療聯合的原則

1）同步化療的方案

（A）長程放療期間同步化療方案推薦氟尿嘧啶類單藥。

（B）RC的新輔助同步放化療中，有條件的醫院，可在UGT1A1基因型指導下調整伊立替康劑量的CAPIRI方案同期化療［38］。

2）同步放化療或短程放療與手術間隔期加入化療的模式

局部晚期RC，特別是治療前評估直腸系膜筋膜陽性或T4b期或側方淋巴結轉移的患者，在長程同步放化療或短程放療之后，可根據MDT to HIM討論意見，根據腫瘤退縮情況進行化療，以增加腫瘤退縮程度，再進行手術。化療方案可采用FOLFOX、CapeOx或卡培他濱單藥方案，建議間隔期化療2~6個療程。

3）術后輔助放化療和輔助化療的順序

Ⅱ~Ⅲ期RC根治術后，需要追加盆腔放療者，推薦先行同步放化療再行輔助化療，或先行1~2個周期輔助化療、同步放化療再行輔助化療的夾心治療模式。對切緣陰性的pN2期患者，也可以考慮先行輔助化療再行同步放化療模式。

（4）RC放化療后的手術時機

短程放療后1周手術；長程放化療后等待5~12周的間歇期再行手術治療，以便患者能從術前放化療毒性中恢復。非轉移性RC總體處理流程：見圖2。

圖2 非轉移性RC的處理流程

（三）RC肝轉移的治療

1. 可切除的RC肝轉移

（1）治療原則

手術完全切除原發灶和肝轉移灶，仍是目前治愈RC肝轉移的最佳方法，手術適應證：RC原發灶能夠或已經根治性切除，肝轉移灶可R0切除且保留足夠的功能性肝組織，沒有不可切除或毀損的肝外轉移灶或僅為肺部結節性病灶。手術禁忌證：RC原發灶不能取得根治性切除，出現不能切除的肝外轉移，預計術后殘余肝臟容積不足，患者全身狀況不能耐受手術。除手術切除外，消融、放療等治療手段也能徹底毀損肝轉移灶。對手術切除難度較大的個別肝轉移灶，應積極聯合多種手段，使更多患者有機會達到無疾病證據（NED）狀態，提高長期生存率。

（2）內科治療

1）針對可切除的RC肝轉移患者，首先進行直腸原發腫瘤局部復發風險的評估，可采用ESMO 2017指南的RC風險度分層［65］：具體可見前述非轉移性RC新輔助治療危險度分層。可切除RC肝轉移患者經評估為極低度、低度和中度復發風險，其新輔助治療和輔助治療策略：

（A）新輔助治療

目的是為了縮小術前腫瘤體積及減少體內微小轉移的發生，也可作為評價化療方案敏感性的依據，并指導術后化療方案的選擇。推薦對這類患者首先進行復發風險評分（clinical risk score，CRS）見表2。

具體治療策略如下：

RC確診時合并初始可根治性切除的肝轉移：在原發灶無出血、梗阻或穿孔等癥狀或原發灶癥狀解除，且CRS評分高的情況下，推薦術前新輔助化療［68］。

直腸癌根治術后發生的可根治性切除的肝轉移：原發灶切除術后未接受過化療，或化療12個月前已完成且CRS評分高，推薦術前新輔助化療；肝轉移發現前12個月內接受過化療，一般認為新輔助化療的作用有限，可直接切除肝轉移灶，繼而術后輔助治療。

新輔助化療療程一般為2~3個月，化療方案首選奧沙利鉑為基礎的方案（FOLFOX/CapeOx），不耐受奧沙利鉑患者也可選擇伊立替康為基礎的方案（FOLFIRI），一般不推薦聯合使用靶向藥物，術前、術后化療總時長為6個月［69］。

（B）輔助治療

無論原發灶有無癥狀、CRS評分高或低，患者均應在直腸癌切除術和轉移灶局部治療后行術后輔助化療。肝轉移灶清除后達到NED者，推薦根據術前治療情況及術后病理在MDT to HIM討論下決定是否行術后輔助化療［35，70-71］。

常用RC術后輔助化療方案有：氟尿嘧啶單藥方案、奧沙利鉑為基礎的聯合化療方案。如術前已用含伊立替康方案，且有效，術后可繼續沿用。

（C）可切除RC肝轉移患者經評估為高度及極高度復發風險的，推薦同步放化療（參照cT3/cT4N+RC患者治療方案）+全身化療+手術，手術可以是直腸原發腫瘤和遠處轉移瘤的同期或分期切除［70］。或在MDT to HIM指導下，根據患者的具體情況，選擇全身化療±同步放化療+手術的整合治療方案［71］。

（3）局部治療

1）手術治療

可切除的同時性RC肝轉移患者的術式：RC原發灶與肝轉移灶一期同步切除和二期分階段切除。RC根治術后發生肝轉移者，如既往直腸原發灶為根治性切除且不伴有原發灶復發，肝轉移灶能切除，且肝切除量低于70%，應予手術切除肝轉移灶。

肝轉移灶手術切除應符合R0原則。切緣至少＞1 mm，切除術后至少保留3根肝靜脈中的1根且殘肝容積≥40%（同時性肝切除）或≥30%（異時性肝切除）。如局限于左半或右半肝，病灶較大且無肝硬化者，可行規則的半肝切除。采用術中超聲，有助于發現術前影像學檢查未能診斷的轉移病灶。

預計手術切除后剩余肝臟體積不足30%的肝轉移，門靜脈選擇性栓塞（portal vein embolization，PVE）或結扎（portal vein ligation，PVL）可使術后預期剩余肝臟代償性增大，增加手術切除可能。聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除術（ALPPS）可使殘留肝臟的體積在短時間內增大，建議嚴格選擇患者，由經驗豐富的肝臟外科醫師實施手術。

2）病灶毀損治療

除手術切除肝轉移灶外，射頻消融、微波消融、立體定向放療等也能使病灶徹底毀損，所以對手術切除難度較大的個別肝轉移灶，應積極整合此類治療手段，以使更多患者有機會達到NED，改善長期生存。

射頻消融（radiofrequency ablation，RFA），適合肝轉移灶最大直徑＜3 cm和消融邊緣＞5 mm，且一次消融最多5枚。微波消融（microwave ablation，MWA），可用于直徑＞3 cm或臨近較大血管的RC肝轉移灶。立體定向體部放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT），適應于肝轉移數目≤5個、最大轉移灶直徑＜6 cm。

2. 潛在可切除的RC肝轉移

（1）治療原則

潛在可切除：原發癌灶或肝轉移灶在初始診斷時無法達到根治性切除，經積極治療，可轉化為適宜手術根治性切除的狀態。經轉化治療后的肝轉移切除患者，5年生存率與初始可切除的患者近似［72］。

由于化療可能增加肝轉移切除術后并發癥，轉化治療達到預期目標后盡快實施手術［73-74］。根治性切除患者，完成圍術期總共半年的治療，以降低復發風險［75］。術后是否繼續應用靶向藥物，在MDT to HIM指導下決策。

治療前原發灶如存在梗阻、穿孔或內科無法控制的出血，應優先處理原發灶，再考慮轉化治療。如經過6個月轉化治療后原發灶或肝轉移無法達到根治性切除或NED目標時，建議改為低強度藥物維持治療。

（2）化療和/或靶向治療

檢測腫瘤組織KRAS、NRAS、BRAF基因及微衛星狀態，以指導制定轉化治療方案。

1）化療方案

FOLFOX、CapeOx和FOLFIRI方案均可提高轉化切除率［76-77］，作為首選推薦，XELIRI方案由于轉化治療證據相對不足，不作為常規推薦。

FOLFOXIRI三藥較雙藥可能具有更高的緩解率與轉化率［78］，目前被更多推薦用于體力狀況與臟器功能良好的患者。

2）分子靶向藥物

RAS/BRAF野生型：RC的轉化治療，首選推薦雙藥聯合西妥昔單抗［79］；

RAS突變型：推薦雙藥化療聯合貝伐珠單抗［80］。三藥聯合貝伐珠單抗方案具有更高的緩解率［81-82］，但需要謹慎選擇適用人群與密切監測不良反應。

BRAF V600E突變患者預后不佳，少量證據表明手術切除肝轉移仍可能帶來生存獲益［83］。FOLFOXIRI三藥聯合貝伐珠單抗仍可作為BRAF突變患者推薦方案。

3）免疫檢查點抑制劑治療

由于MSI-H RC肝轉移發生率低，小樣本研究顯示手術切除可使患者獲益［84］，但尚缺乏免疫檢查點抑制劑用于此類患者轉化治療的高級別證據。

（3）評估

1）潛在可切除的多學科評估

增強CT用于RC原發灶及遠處轉移的檢查；增強MRI、超聲造影用于肝臟病灶數量與部位的評估；三維CT與三維數字成像技術等有助于評估殘肝體積。

2）療效評估

轉化治療建議6~8周行一次影像學評估。RECIST1.1標準評估轉化治療療效，TRG分級評估轉化治療后的病理退縮程度。如聯合貝伐珠單抗治療，則最后一次治療與手術間隔至少6周，術后6~8周再重新開始貝伐珠單抗治療。

3. 不可切除的RC肝轉移

（1）外科治療

原發灶處理：

1）RC原發灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔時可以行全身治療，也可選擇先切除原發灶，繼而進一步治療。但對原發灶無出血、梗阻癥狀或無穿孔但合并有始終無法切除的肝或肺轉移是否必須切除原發灶，目前仍有爭議［85-88］。

2）RC原發灶存在出血、梗阻癥狀或穿孔時，應先處理原發灶，繼而全身化療。治療后每6~8周予以評估，決定下一步治療方案。原發灶處理包括：原發灶切除、短路手術、單純造口等，可用腸道支架置入處理梗阻、用局部介入栓塞來處理原發灶出血。

（2）放射治療

當有明顯局部癥狀（如疼痛、出血、梗阻等）時，可考慮原發灶姑息放療［89］。

（3）內科治療

1）姑息一線治療

首選化療聯合靶向治療，對有望較長時間腫瘤控制（PFS4~6個月）的患者，推薦采用誘導化療-維持治療策略。

（A）治療前推薦常規檢測腫瘤組織KRAS、NRAS、BRAF基因和微衛星狀態。

（B）對適合強烈治療的患者：

a）化療方案：根據患者年齡、體力狀況、器官功能和腫瘤負荷選擇雙藥或三藥化療。FOLFOX、CapeOx及FOLFIRI療效相近，毒性反應存在差異［90-91］。三藥FOLFOXIRI的客觀有效率、PFS優于雙藥化療，但不良反應尤其骨髓抑制更明顯［92］，建議限于PS評分0~1分、＜70歲、器官功能佳、腫瘤負荷大者。如有嚴重心臟基礎疾病或藥物心臟毒性者，考慮雷替曲塞替代氟尿嘧啶類。

b）靶向藥物：推薦根據基因狀態選擇最佳靶向治療。RAS/BRAF雙野生/MSS型，優先推薦FOLFOX/FOLFIRI聯合西妥昔單抗［93-94］；RAS突變、BRAF野生/MSS型或不能耐受三藥化療的BRAF突變/MSS，優先推薦FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI聯合貝伐珠單抗；年輕、體力狀況好、腫瘤負荷大或生長迅速或BRAF V600E突變患者可選擇FOLFOXIRI聯合貝伐珠單抗［81，95］。

c）免疫治療：MSI-H/dMMR患者均優先推薦PD-1單抗（帕博利珠單抗）［96］。不適合免疫治療者，可參考姑息一線治療選擇原則。

d）維持治療：適于接受一定時長（通常6~8個周期）一線強烈化療±靶向治療（即誘導化療）達到CR/PR/SD，經MDT to HIM評估不適合局部處理者［97］。目前主要支持一線含奧沙利鉑雙藥或三藥化療后采用維持治療策略，優先推薦卡培他濱或5-FU±貝伐珠單抗方案，如不愿繼續接受化療者可單用貝伐珠單抗［98-100］。

（C）不適合強烈治療者

年齡≥70歲，體力狀況或器官功能欠佳和腫瘤負荷小且生長緩慢如僅肺轉移者，推薦卡培他濱或5-FU聯合貝伐珠單抗［101］，無法耐受卡培他濱手足綜合征或不愿接受持續輸注5-FU者，可考慮曲氟尿苷替匹嘧啶片聯合貝伐珠單抗作為替代選擇［102］；也可考慮減量30%～50%的兩藥聯合方案；不適合貝伐珠單抗的患者，如近期發生血栓或大出血事件，可考慮單藥卡培他濱或5-FU，如為RAS、BRAF野生/MSS型RC，單藥西妥昔單抗或聯合伊立替康［103］。

2）姑息二線治療

（A）適合強烈治療的患者

a）化療方案：含奧沙利鉑和含伊立替康方案可互為一、二線［90］，mXELIRI方案在中國人群中安全有效，較FOLFIRI不良反應更少［104］。如一線使用三藥化療出現進展者，后續治療參照三線治療原則。一線維持治療中出現進展者，建議優先導入原誘導化療方案。雷替曲塞可考慮與鉑類聯用作為二線治療［97］。

b）靶向藥物：如一線治療未使用靶向藥物，二線治療應根據基因型加用靶向藥物。RAS或BRAF突變型且一線使用貝伐珠單抗進展者，推薦貝伐珠單抗跨線治療［105-106］。RAS、BRAF野生型RC，一線西妥昔單抗進展，推薦二線選擇貝伐珠單抗，不建議西妥昔單抗跨線治療；一線貝伐珠單抗進展，推薦二線貝伐珠單抗跨線或換用西妥昔單抗［107］。一線使用免疫檢查點抑制劑的dMMR/MSI-H患者，二線治療推薦化療聯合靶向治療［108］。BRAF V600E突變者，二線治療可選擇西妥昔單抗+維羅非尼+伊立替康［109］或達拉非尼+西妥昔單抗±曲美替尼［110-111］。

c）免疫治療：一線未使用免疫檢查點抑制劑的dMMR/MSI-H者，推薦使用PD-1單抗單藥或聯合CTLA-4單抗作為二線治療［112-113］。少見的POLE或POLD基因致病突變者，亦可能是免疫檢測點抑制劑敏感人群［114］。

（B）不適合強烈治療的患者

根據體力狀況、基因型及既往一線治療方案選擇二線治療或參加臨床研究。PS評分＞2分者，建議最佳支持治療；PS評分0~2分，RAS、BRAF野生型既往未使用抗EGFR單抗者，推薦西妥昔單抗單藥治療，RAS或BRAF突變者，既往未使用靶向藥物，可考慮卡培他濱或5-FU或曲氟尿苷替匹嘧啶片聯合貝伐珠單抗。

3）三線及后線治療

（A）非分子標志物指導的選擇：推薦瑞戈非尼、呋喹替尼不耐受或三線治療失敗者可選新型復合化療藥曲氟尿苷替匹嘧啶片單藥聯合或不聯合貝伐珠單抗［115-117］。

（B）分子標志物指導下的后線治療選擇：

a）如BRAF V600E突變/MSS型且既往未接受抗BRAF治療者：西妥昔單抗+維羅非尼+伊立替康，或達拉非尼+西妥昔單抗±曲美替尼或參加臨床研究；

b）HER2過表達者：曲妥珠單抗+拉帕替尼［118］或曲妥珠單抗+帕妥珠單抗［119］或參加臨床研究；

c）dMMR/MSI-H者：推薦PD-1單抗治療，如存在少見的POLE或POLD基因致病突變者，亦可能是免疫檢測點抑制劑敏感人群［114］；

d）RAS/BRAF野生型：既往未使用EGFR單抗者：考慮西妥昔單抗或聯合伊立替康；既往使用過西妥昔單抗一線治療達到客觀有效（CR/PR）且PFS時間超過6個月者，ctDNA檢測為RAS/BRAF/EGFR均野生型，可考慮西妥昔單抗聯合伊立替康再挑戰策略［120］；

e）NTRK融合基因者：可考慮NTRK抑制劑［121］。

4）其他治療

晚期患者在上述常規治療不適用時，可選擇局部治療，如介入治療、瘤體內注射、物理治療或中醫藥治療。RC肝轉移整體處理流程：見圖3、4。

圖3 同時性轉移性RC處理流程

圖4 異時性轉移性RC處理流程

（四）RC其他部位轉移的治療原則

1. 肺轉移

目前推薦高分辨率胸部CT檢查RC肺轉移，推薦胸部增強CT檢查縱隔及肺門淋巴結轉移。對胸部CT檢查無法明確性質的肺結節（IPN），結合風險因素、隨訪情況及病理學檢查等整合判斷結節性質。

（1）手術治療原則

可切除性肺轉移，推薦R0切除。肺外有不可切除病灶時不建議行肺轉移灶切除。肺轉移灶切除后余肺必須能維持足夠的肺功能。肺外可切除轉移灶可同期或分期處理［122］。

（2）手術方式

常用方式為楔形切除，其次為肺段切除、肺葉切除及全肺切除。術前檢查未懷疑肺門或縱隔淋巴結轉移的患者，術中可不常規行淋巴結清掃；若懷疑淋巴結轉移，術中則可考慮行淋巴結活檢或清掃。

（3）其他局部治療

手段包括射頻消融，立體定向放療等。

1）射頻消融：對轉移灶小（最大徑＜3 cm）、遠離大血管的肺轉移灶，射頻消融表現出良好的局部控制率（約90%）。

2）立體定向放療適應證如下：

（A）肺轉移灶數目1~3枚，小轉移灶≤5枚；最大徑≤5 cm。（B）肺轉移灶分布相對局限，在同一側肺最優；周圍型肺轉移灶更適合立體定向放療。（C）原發灶控制穩定，無肺外轉移灶或肺外轉移灶已控制。（D）患者一般情況好，肺功能正常。（E）預期生存時間≥6個月。

（4）不可切除肺轉移的姑息治療

對不可切除肺轉移應行姑息治療，推薦在MDT to HIM的指導下決定是否行局部病灶處理。

2. 腹膜轉移

腹膜是RC常見轉移部位之一，有腹膜轉移者預后更差［123-125］。第八版AJCC分期已將腹膜轉移作為單獨的M1c期，以區別于其他部位的轉移。

腹膜轉移無特異性臨床表現，故臨床上診斷困難。推薦影像學檢查、腫瘤標志物、腹腔積液細胞學或組織學聯合檢測，必要時行腹腔鏡探查［126］，可提高腹膜轉移診斷。腹膜腫瘤指數（PCI）評估腹膜轉移程度，應在MDT to HIM指導下制定RC腹膜轉移治療策略。治療手段包括手術、化療、靶向藥物及腹腔治療等。

（1）局限性腹膜轉移

對部分選擇性腹膜轉移患者，腫瘤細胞減滅術（CRS）聯合腹腔熱灌注化療（HIPEC）可延長生存時間［127］。在有HIPEC經驗的中心，對局限性腹膜轉移（PCI＜20）且無遠處廣泛轉移者可考慮行CRS手術，要求達到CC0-1的減瘤程度（即無腹膜殘余瘤或殘余瘤直徑＜2.5 mm）。在徹底的CRS術后聯合HIPEC可達到細胞學減滅目的［128-129］。

（2）廣泛性腹膜轉移或合并有廣泛遠處轉移

全身化療是治療RC腹膜轉移的重要方法，優于最佳支持治療。方案參見晚期不可切除RC治療。

完全的細胞減滅術和/或HIPEC可考慮在有經驗的中心開展，用于治療選擇性的、可達到R0切除的局限腹膜癌性播散患者。目前國內常用RC腹腔化療的藥物有氟尿嘧啶植入劑［130］、雷替曲塞［131］、奧沙利鉑、卡鉑、洛鉑等［132-133］，藥物劑量原則上以系統化療用量為標準，可根據患者年齡、身體狀況、化療藥物耐受性和骨髓增生能力進行適當調整。

3. 卵巢轉移、骨轉移、腦轉移

對明確RC卵巢轉移者，推薦雙側附件切除，如侵犯子宮則加子宮切除，不推薦RC手術時將外觀正常的卵巢進行預防性切除［134］。有生育意愿的患者，在初始治療前咨詢生殖醫學專業的醫生進行評估。

對獲得R0切除的卵巢轉移患者，推薦術后化療。對無法通過治療達到NED的卵巢轉移患者，參見晚期不可切除RC治療。

骨轉移診斷主要靠ECT、X線、CT、MRI或PET-CT。ECT常為診斷骨轉移的主要手段［135］。

RC骨轉移綜合治療的目標：改善生活質量，延長生存時間，預防或延緩骨相關事件（skeletal related events，SREs）。系統治療中，雙膦酸鹽是RC骨轉移的基礎用藥。當影像學提示有骨破壞或骨轉移時，應采用骨保護藥物治療。在應用雙膦酸鹽治療過程中，即使發生SREs仍建議繼續用藥［135］，用藥時間至少持續12個月以上。局部手術治療應綜合考慮，謹慎實施。骨轉移灶可進行局部放療。

RC腦轉移的治療與其他實體腫瘤腦轉移類似，以控制原發灶為主，以腦轉移灶局部治療為輔［136］。

（五）局部復發RC的治療

1. 外科治療原則

對局部復發的RC患者，應進行MDT to HIM評估，專家團隊除常規RC相關學科參與外，還需納入泌尿外科、婦瘤科、整形外科等相關科室，對復發病灶可切除的患者建議行以手術為主聯合圍手術期放化療的整合治療；對不可切除的患者建議行放療和（或）全身系統治療，治療后再次評估可切除性［63］。

術前排除相關手術禁忌證。相對禁忌證包括伴有遠處轉移，初始治療為IV期，廣泛的盆腔側壁侵犯，預計僅能行R1或R2切除的，S2~S3交界以上的骶骨受侵。絕對禁忌證包括髂外血管受累，腫瘤超過坐骨切跡（即經坐骨孔向外侵犯），存在因淋巴管、靜脈受壓而導致的下肢水腫，雙側輸尿管梗阻積液。一般情況差。

手術推薦由結直腸外科專科醫師根據患者和病變的具體情況，選擇適當的手術方案。手術遵循整塊切除原則，盡可能達到R0切除。如侵犯周圍臟器，條件允許應考慮聯合臟器切除。可參考Leeds分類［137］。見表3。

2. 放療治療原則

對既往未接受過盆腔放療的患者，推薦行術前同步放化療（盡量在放療前取得復發病灶的病理學診斷），再考慮行手術；局部病灶可切除者，也可考慮先行手術，再考慮行術后放化療；也可根據既往放化療方案考慮是否先行放化療，然后再行手術。既往接受過盆腔放療的患者原則上不再進行放療（再程放療、質子重離子治療，可在有經驗的中心酌情開展），建議MDT to HIM討論，制定最合理的治療方案。對不能耐受手術或外放療的局部復發患者，放射性粒子植入治療（如I125粒子）也能起到姑息減癥作用［138］。

3. 內科治療及其他治療原則

開展MDT to HIM討論，依據影像檢查和外科評估分可切除、潛在可切除或不可切除復發RC，討論應明確是否需要保肛策略，基于不同疾病分類給予內科治療策略。

（1）可切除且既往未接受過放化療者，推薦首選術前氟尿嘧啶類同步放化療。患者體力狀況允許情況下，含鉑或含伊立替康聯合化療的同步放化療可能使腫瘤降期更明顯，但毒副反應會增加。不能耐受放療者，可考慮術前雙藥或三藥化療。靶向治療用于RC新輔助治療不增加療效者，但增加毒副反應，不推薦圍術期靶向治療。

（2）可切除且既往接受過同步放化療者，建議直接手術或新輔助化療。化療方案選擇原則同上。

（3）不可切除或潛在可切除者，既往未接受過放化療則首選強烈化療（雙藥化療）為基礎的同步放化療或誘導強烈化療后5-FU同步放化療。接受過放化療者，則參照轉移性RC姑息一線治療方案原則。每2~3個月評估療效，MDT to HIM討論腫瘤切除可能性。RC局部復發的整體處理流程：見圖5。

圖5 RC局部復發的處理流程

（六）中醫藥治療

1. 治療原則

中醫治療應在整合醫療指導下，采用辨證施治原則開展診療，其根本治療原則遵循扶正祛邪、標本緩急、因人因時因地制宜、施行整合治療［139-141］。

2. 辨證施治

（1）RC圍手術期辨證施治

RC患者術前主要表現為腑氣不通，具體癥狀為大便不通，腹部陣痛，脘腹脹滿，舌紅，苔黃膩，脈滑數；術后主要表現為元氣耗傷、脾胃虛弱，具體癥狀表現為面色淡白或萎黃，唇甲不華，少氣乏力，神疲懶言，腹部隱痛，納呆食少，食后腹脹，舌淡，苔薄白，脈弱。故常以理氣通腑，補氣養血，健脾益胃為主要原則，提高患者對手術的耐受性，緩解術后并發癥。

（2）RC輔助治療期辨證施治

1）RC化療期間常表現為脾胃不和，氣血虧虛，肝腎陰虛，具體癥狀為胃脘飽脹，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹或腹瀉，舌胖大，舌苔薄白或膩；或為腰膝酸軟，耳鳴，五心煩熱，顴紅盜汗，舌紅苔少，脈細數。故常以健脾和胃、降逆止嘔、補氣養血、滋補肝腎為主要治則，提高患者對化療的耐受性、減輕化療的毒副作用、提高化療完成率。

2）RC放療期間常表現為氣陰兩虛、熱毒瘀結，具體癥狀神疲乏力，少氣懶言，納呆，時有便溏，舌紅苔少，脈細數；或口渴欲飲、低熱盜汗、腹痛腹脹，疼痛拒按，小便頻數，下痢赤白，里急后重，舌黯紅，苔黃膩，脈弦滑或滑數。故常以益腎滋陰、清腸燥濕、活血解毒為主要治則，提高患者對放療的耐受性、降低放療不良反應。

（3）RC晚期姑息治療期辨證施治

RC晚期姑息治療期主要表現為本虛與邪實并存，以本虛為主，夾雜痰、瘀、毒、濕等邪實。姑息治療期的中醫藥治療，以減輕西醫治療不良反應、增加治療療效、提高生活質量、盡可能延長生存期為目的。

五、全程康復管理

（一）隨訪

（1）病史和體檢，CEA、CA19-9監測，每3個月1次，共2年，第3~5年，每6個月1次，5年后每年1次。

（2）胸部、腹部及盆腔CT或MRI，每6個月1次，共2年，然后每年1次，共5年。

（3）術后1年內行腸鏡檢查，如有異常，1年內復查；如未見息肉，3年內復查，然后5年1次；隨訪發現結腸腺瘤均推薦切除。如術前腸鏡未完成全結腸檢查，建議術后3~6個月行腸鏡檢查。

（4）PET-CT不是常規推薦的檢查項目，對已有或疑有復發及遠處轉移的患者，可考慮PET-CT，以排除復發轉移。

（5）如患者身體狀況不允許接受抗腫瘤治療，則不主張行常規隨訪。術后CEA持續升高的處理流程：見圖6。

圖6 術后CEA持續升高的處理流程

（二）全程康復管理

1. 營養治療

營養治療應貫穿從首診到完成整個綜合治療的全過程［142］：

（1）RC患者一經確診，即應進行營養風險篩查及營養狀況評估。

（2）RC患者無論接受根治術或姑息術，均應按ERAS原則和流程實施圍術期的營養管理。

（3）對實施術前新輔助治療，或術后輔助治療的RC患者，需制定營養治療計劃并進行營養治療。

2. 中醫腫瘤康復治療

中醫可參與腫瘤康復從首診到完成整個綜合治療的全過程。中醫腫瘤康復治療以辨證康復為指導，采用整合性康復治療手段包括心理治療、針灸推拿治療、飲食療法、中藥治療、傳統體育康復治療等多種方式，針對患者不同階段及證候類型，制定合理的中醫藥整合治療方案并予以實施。

3. 遲發或長期后遺癥的治療

RC手術或放化療都可能導致晚期后遺癥，影響日常生活質量和臟器功能。常見的后遺癥及相關治療如下：

（1）腸道功能受損相關的后遺癥

如慢性腹瀉、失禁、便頻、里急后重等：考慮使用止瀉藥、硬化大便藥，中醫中藥，調節飲食，進行盆底康復及使用成人尿布［143-144］。

（2）奧沙利鉑引起的神經病變

僅考慮使用度洛西汀治療疼痛性神經病變，對麻木、刺痛、和冷覺敏感等無效。可試中藥驗方。

（3）盆腔手術或放療后泌尿生殖功能障礙

建議篩查性功能障礙，勃起障礙，性交困難和陰道干澀癥狀；篩查排尿困難、尿頻、尿急；如果癥狀持續考慮轉診泌尿科或婦科醫生。

（4）疼痛管理

進行全面疼痛評估，確定疼痛病因，鑒別診斷應包括癌癥復發或疾病進展及特異性癌癥疼痛綜合征；可考慮阿片類藥物治療，應在最短時間內使用最低適當劑量，輔助藥物治療應在阿片類藥物的基礎上進行。

（5）睡眠障礙

詳細了解失眠病程與特點，對進行睡眠衛生教育，失眠認知行為治療作為首選推薦優于藥物干預治療。同時，可考慮針灸、穴位按摩、中藥干預等中醫腫瘤康復治療手段進行治療。

（6）盆腔放療后潛在的盆骨骨折/骨密度減低：建議監測骨密度。

（7）化療后骨髓抑制

化療相關中性粒細胞減少，可使用rhG-CSF或PEG-rhG-CSF；化療相關貧血，可使用EPO，同時應該補充鐵劑和維生素B12、葉酸等，必要時輸注紅細胞懸液；化療相關血小板減少，護理與藥物同等重要。患者需要減少活動，防止受傷，必要時絕對臥床、注意通便和鎮咳等。可使用TPO和重組人白介素-11升血小板，必要時輸注單采血小板。

4. 造口管理

（1）人員、任務、架構：有條件的醫療中心推薦配備造口治療師（專科護士）。其職責包括所有造口（腸造口、胃造口、尿路造口、氣管造口等）術前術后的護理、復雜切口的處理、大小便失禁的護理、開設造口專科門診、聯絡患者及其他專業人員和造口用品商、組織造口聯誼會并開展造口訪問者活動。

（2）心理治療：向患者充分解釋有關診斷、手術和護理知識，讓其接受患病事實，并對即將發生的事情有全面了解，并于術前和術后給予一定心理干預和指導。

（3）造口定位：術前由醫師、造口治療師、家屬及患者共同選擇造口部位。患者自身可見，方便護理；有足夠粘貼面積；造口器材貼于造口皮膚時無不適。

（4）腸造口護理

1）術后要注意觀察造口的血運及有無回縮等情況。

2）造口用品應當具有輕便、透明、防臭、防漏和保護周圍皮膚的性能，患者佩戴合適。

3）保持腸造口周圍皮膚的清潔干燥。長期服用抗菌藥物、免疫抑制劑和糖皮質激素的患者，應特別注意腸造口部位真菌感染。

《中國惡性腫瘤整合診治指南-直腸癌部分》編委會成員名單

名譽主編

樊代明

主編

王錫山

副主編

顧晉、丁克峰、房學東、沈琳、徐忠法、許劍民、王貴玉

編委（姓氏筆劃排序）

丁克峰、千年松、王子衛、王自強、王澤軍、王貴玉、王海江、王猛、王錫山、葉穎江、邢寶才、朱玉萍、朱遠、朱驥、任黎、劉明、劉海鷹、劉騫、池畔、湯慶超、湯堅強、許劍民、孫躍明、李云峰、李軍、李明、李健、李海、李耀平、楊春康、楊斌、邱萌、何國棟、鄒霜梅、汪正廣、沈琳、張紅梅、張國志、張海增、陳功、陳建思、林國樂、房學東、胡軍紅、鐘蕓詩、姜爭、姚慶華、袁瑛、顧艷宏、顧晉、徐忠法、徐燁、唐源、陶凱雄、陶敏、黃忠誠、黃睿、黃鏡、崔濱濱、章真、揭志剛、彭亦凡、程龍偉、程勇、傅傳剛、蔡建春、蔡三軍、蔡聯明、熊斌、潘志忠、燕速、戴廣海、鞠海星、魏少忠

樊代明、王錫山、王貴玉、王玉柳明、呂靖芳、劉恩瑞、楊明、張騫、張巍遠、張麟、羅軍、鄭朝旭、趙志勛、姜爭、劉正、陶金華、黃海洋、陳田力