《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準》解讀與評分細則2011-11-6 鄭州北京協和醫院劉海一 .一、背景 .項目背景醫改方案：重點建設以居民電子健康檔案為核心的區域衛生信息平臺和以電子病歷為基礎 的醫院信息平臺衛生部醫政司委托醫院管理研究所成立電子病歷試點辦公室并展開一系列有關電子病歷應用相關規定的起草與研究CHIMA /醫院管理研究所組織有關專家對電子病歷系統功能和應用水平分級方法與標準的研究與制定 .評價電子病歷應用水平的目的全面評估各醫療機構現階段電子病歷系統應用所達到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統應用水平評估和持續改進體系。使醫療機構明確電子病歷系統各發展階段應當實現的功能。為各醫療機構提供電子病歷系統建設的發展指南，引導醫療機構科學、合理的發展電子病歷系統。 .什么是電子病歷？不同的認識狹義：醫生使用計算機書寫病歷中的文本（入院記錄、病程記錄、出院小結販販販）廣義：使用電子化處理醫療中的全部記錄電子病歷基本規范的定義：電子病歷是指醫務人員在醫療活動過程中 , 使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數據、影像等數字化信息 , 并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄 , 是病歷的一種記錄形式。
.評價側重什么方面？評價針對性：適合我國國情，推動持續發展與建設我們評價的角度：重點考察電子病歷系統功能和應用范圍評價方法：制定明確的標準，依據標準進行定量評估與分級評價實施：醫院自評 +現場考察 .國外的分級與評估方法 .國外的分級與評估CMS：EHR推進激勵計劃階段1：數據采集和共享階段2：高級臨床信息處理階段3：提升醫療服務產出第一階段評估：有效應用 ( Use)醫務人員滿足：25 個有效應用項目（ 15基本、 5/10 選擇）6 個醫療質量評估項目（ 3基本、 3/38 選擇）醫院滿足：24個有效應用項目 （14基本、5/10 選擇）15個醫療質量評估項目 .二、分級標準的內容與方法 .電子病歷應用水平的等級應用水平的不同層次：智能支持信息共享知識庫支持綜合信息判斷自數據采集網絡數據傳輸動警示信息多部門共享數據進入計算機 .應用水平等級的細化與定量評分應用水平等級的描述 . 0門 內 初步 數 據采 集 級2級：部門內數據交換 ：3級：部門間數據交換，初級醫療決策支持 未4級：全院信息共享，中級醫療決策支持 形5級：統一數據管理，各部門系統數據集成 成6級：全流程醫療數據閉環管理，高級醫療決策支持 電7極：完整電子病歷系統，區域醫療信息共享 子 病 歷 系 統 1 級 ： 部 .我們的分級與國外對比我們的分級包括范圍比 HIMSS分級標準寬低級別要求包含更基本功能：適合我國廣大區縣醫院電子病歷處于初期建設的國情中級別的要求與國外分級要求水平相比互有交錯：適應我國醫囑處理發展快、醫療信息閉環處理發展較慢的特點高級別的要求與國外的高等級要求標準相當：我國大型醫院已經有接近國外先進水平的應用分級評估方法細化能夠按照我國醫院的實際建設情況進行量化評估 .具體的評估方法1 、局部系統功能與應用的評估考察每個具體項目的功能與應用情況2 、整體系統的評價考察醫院整體電子病歷系統建設的平衡性 .1.1 、確定考察評分的項目將醫療過程劃分出標準的醫療角色，在每個角色中列出若干標準考察項目不同的信息系統功能劃分差異較大使用標準環節與項目能夠避免系統功能劃分差異對評估的影響各個項目的功能要求依據規范與標準按照標準醫療角色、標準項目制定評分標準，評估具有一致性本標準包括 9個角色 37個考察項目 .考察項目功能的依據 .醫政發〔2010〕24號） 《電《病歷書寫基本規范》（衛醫政發〔 2010〕11號） 子病《信息安全技術信息系統安全等級保護基本要求》 歷系（GB/T 22239—2008） 統功《信息安全技術信息系統災難恢復規范》（GB/T 能規20988-2007） 范》《醫療機構病歷管理規定》（衛醫發〔2002 〕 193號） （征《電子病歷基本架構與數據標準（征求意見稿）》衛 求意辦綜函〔 2009〕688號 見稿） 《電 子病 歷基 本規 范》 （衛 .標準醫療角色與項目病房醫生：醫囑處理等 7項病房護士：醫囑執行、護理記錄等3項門診醫生：處方處理等 7項檢查科室：檢查預約與登記等 4項檢驗科室：標本處理等 3項治療處理：治療、手術、監護處理等4項醫療保障：血液、藥品處理等 4項病歷管理：病歷質量控制 1 項電子病歷基礎：存儲、安全等4項 .考察項目的分布基礎11%保障14%臨 床臨 床醫 技45%保 障基礎醫技 .30% .考察項目的作用通過考察項目了解醫院電子病歷系統的功能，考察項目類似于考試題每個考察項目按照 0 —7 進行分級，用于了解電子病歷系統每個局部功能的水平在考察項目的各個級別中列出具體的功能要求，是系統的核心功能 .系統功能評分方法判斷醫院的電子病歷系統中每個項目所能夠達到的級別達到的最高級別就是這個項目的功能得分電子病歷系統應用水平分級評價標準，每個項目系統功能得分為 0 —7 分每個具體項目所達到的等級必須實現本級與低級 的全部 功能 .考察項目功能的例子工作 業務項目級 主要評價內容角色別病 房 病房醫囑處理0 醫師手工下達醫囑或僅使用單機作為字處理工具醫師 （有效應用按1 （1）在計算機上下達醫囑并記錄在本地近 3 個 月 的 出院患者人次比（2 ）通過磁盤、文件方式與其他計算機交換數據例計算）2 醫囑通過網絡傳送給病房護士3 （1）醫囑通過網絡同時供護士、藥劑、收費和需要者使用根據“評分標（2）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況準表”中各個（3）醫囑下達時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項目中至少1類的提示級別的要求，統 計 出 近 3 個 4 醫囑下達時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查月達到各個級5 （1）醫囑記錄可傳送到醫院統一管理的臨床數據庫別要求病人的（2）下達醫囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關內人次數。
計算容知識庫至少 4項內容進行自動檢查并給出提示各級別人次數（3）能夠接收到處方點評的反饋與全部出院病人數比例。6 （1）對藥物治療醫囑藥物的不良反應有上報處理功能（2）下達醫囑時能夠針對臨床路徑（指南）要求自動對比執行與變異情況并有記錄和提示功能7 （1）處理醫囑時可查詢到以往治療記錄、醫療機構外的醫療記錄 .（2）能自動根據以前診治情況和有效的醫囑自動進行醫囑檢查 .1.2 、有效應用與評分方法有效應用主要考察醫院電子病歷系統的應用范圍，避免出現局部應用影響整個評價的情況有效應用評分：統計各個標準考察項目的應用范圍。重點考察這些標準項目應用的比例，按照 %作為評價分數 .有效應用評分有效應用考察應用的比例：分母：應該應用項目的人次數分子：實際應用項目的人次數檢查、檢驗項目如何計算應該應用項目的人次數？規則：需要有報告的檢查、檢驗項目都應該納入應該應用的人次數所有檢查、檢驗報告的內容是需要納入病歷電子病歷的內容 .有效應用評分例子醫院中各種檢查目總計每天有 3000人次，檢查報告項目實現功能情況和人次如下：普通放射檢查 1000人次，達到 4級功能CT 檢查 200人次，達到 4級功能MRI 檢查 100人次，達到 4級功能超聲檢查 500人次，達到 4級功能心電圖檢查 1000人次，達到 3級功能消化內窺鏡 100人次，達到 2級功能血管造影 50人次， 0級核醫學50人次，0級 .有效應用評分例子項目序號工作角色業務項目功能有效應用評分綜合評分評分%20檢查科室檢查報告03..33333. .70 .1.3 、考察項目的綜合評分方法綜合評分： 功能評分 * 有效應用評分醫院總分：合計醫院中全部項目的綜合評分（滿分 252分）作為醫院的總分，反映醫院電子病歷 綜合應用水平 .綜合評分的例子項目序號工作角色業務項目功能有效應用評分綜合評分評分%20檢查科室檢查報告03..330... .700 .綜合評分的例子剛才的例子：檢查科室角色中檢查報告項目的應用水平評分結果為：0x0.033+2x0.033+3x0.33+4x0.60 = 3.467 .2、整體系統的評估與分級方法在項目表中列出各個級別的基本項目、選擇項目，達到某各級別必須滿足總分滿足該級別最低總分實現全部基本項目，每個基本項目應用范圍達到80%以上實現最低要求的選擇項目，每個選擇項目應用范圍達到 50%以上 .基本項目適應醫院的差別，項目劃分為“基本項目”與“選擇項目”基本項目是電子病歷系統中的核心功能醫院要達到某個級別所必須實現的功能，必須全部滿足 .舉例序 工 作 業 務評 價號 角色 項目主要評價內容評分 類別35無電子身份認證035各個系統有獨立的身份認證1臨床應用的電子病歷系統（住院醫師站、門診醫師站、護士352站）有統一的登錄與身份認證重 點 電353電子 子 病 歷355認證 相 關 系與簽統 （門35電 子 名診 、 病病 歷 （有 房、檢查基礎 效應 與 檢 驗用按 系 統 ）系統 有 統 一35數考 的 登 錄察）與 身 份認證醫療相 . 關的所實現 醫 錄（門診、病房、檢查、檢驗科產生的醫療記錄）的最終醫3 有系統可靠 療 療檔案至少有一類可實現具有法律效力的 第三方可信時間戳 能實現電 檔（1）全部電子病歷系統在數據產生過程可實現可靠電子4 統一的子簽 案 簽名，如每個醫囑、每段病程記錄、每個階段的檢查報告 身份認名功 具 等5 基本有 證能可 重點電（1靠 子病歷）所 相關記有電6 基本子 錄（門醫簽 診、病療名記 房、檢（2錄 查、檢）重7 基本處 驗科室點理 產 生的電系 醫療記統子 錄）的產病 最終醫生歷 療檔案的相 至少有最關 一類可終記 .（2）醫療記錄使用具有法律效力的第三方可信時間戳選擇項目選擇項目的數量：要求達到某級別以上的項目數量（基本項目 +選擇項目）應該超過總項目數的 2/3 。
約為26項（總項目為 37項）選擇項目：醫院可選擇實現的功能，不同醫院可以有不同的選擇有最低實現數量要求 .基本項目與選擇項目等級內容基本項目選擇項目最低總分（項）（項）（分）0級未形成電子病歷系統------1級初步數據采集618/29272級部門內數據交換1113/24603 級 部門間數據交換， 初級醫療決策支持全188/19854級院信息共享，中級醫療決策支持198/級統一數據管理，各部門系統數據集成218/級全流程醫療數據閉環管理，高級醫療決 策246/13170支持7級完整電子病歷系統，區域醫療信息共享246/12210 .三、分級評分結果的分析與應用 .各個考察項目等級分布情況醫院中各項目等級分布情況圖可幫助醫院直觀了解電子病歷應用需改進的內容7654.03.83.83.743.63.63.03.03.03.03.03.03.02.8 2.832.62.02.02.02.02.021.71.7 1.61.61.41.010.40.20.00.00.00.00.0 0.00.00.00理 請 告 請 告 錄 識 估 行 錄 寫 請 告 請 告 錄 識 約 錄 告 象 理 錄 成 錄 記 息 據 備 血 品 品 控 儲 名 制 復處 申 報 申 報 記 知 評 執 記 書 申 報 申 報 記 知 預 記 報 圖 處 記 生 記 登 信 數 準 用 藥 藥 質 存 簽 控 恢囑 驗 驗 查 查 歷 療 與 囑 理 方 驗 驗 查 查 歷 療 與 查 查 查 本 果 告 療 與 醉 護 液 與 診 房 歷 據 與 問 難醫 檢 檢 檢 檢 病 醫 理 醫 護 處 檢 檢 檢 檢 病 醫 請 檢 檢 檢 標 結 報 治 約 麻 監 血 血 門 病 病 數 證 訪 災房 房 房 房 房 房 管診 診 診 診 診 房 申驗預配歷 認病 病 病 病 病 病 人門 門 門 門 門 病檢術病 子病手電 .醫院電子病歷應用水平發展比較逐年評估可了解過去，也能預測發展40200 . .醫院之間評分與等級的對比情況通過橫向比較綜合評分和總體應用水平等級，能夠掌握各個醫院電子病歷系統建設與應用情況0醫院 1醫院 25. .170綜合評分整113體等級31041.9醫院 5醫院 6 88.721 醫院 3醫院 4 .四、數據采集與評分操作 .采用客觀數據產生評分所有評分數據通過采集電子病歷系統運行的數據計算出來客觀數據產生的評分可避免主觀評價的不一致性所需數據在信息系統中容易獲得各個醫院將相應的數據采集好，分數的計算由計算機系統自動完成電子病歷系統應用水平分級評價標準，便于操作 .電子病歷系統實現的功能確認醫院中實現了標準中哪些功能每個項目均需要鉤選所實現的功能各個功能應用的范圍需要用填寫數量，并與基礎數據進行對比每個項目所達到的級別必須在低級別功能完全達到基礎上 .基礎數據基礎數據是計算應用范圍的基礎，即各個項目應該應用的數量近3個月醫院運行的數據為主醫療方面：包括住院病人、門診病人、檢查與檢驗各個項目的人次數系統方面：醫院與醫療相關的各個子系統數量 .評分所需基礎數據（ 1） . （ 1（2 ）近 3個月全部出院病人數 ）（3）醫院門診科室數 醫（4 ）醫院近 3個月門診患者人次數 院（5）近3個月門診處方數 當（6）近3個月檢驗項目 人次數： 前（6a）住院檢驗項目人次數 （6b）門診檢驗項目人次數 展（7）近3個月檢查項目 人次數： 開（7a）住院檢查項目人次數 的（7b）門診檢查項目人次數 病（7c）有圖象結果的檢查項目人次數 房 數 _ _ .評分所需基礎數據（ 2）（8 ）近 3個月全部治療項目人次數（9）近3個月全部手術臺次數 （10）近 3個月監護人次數（11）近3個月輸血人次數 （12）醫院現有處理醫療信息的系統數：（12a）全部醫療系統模塊（子系統）數 （12b）重點電子病歷相關系統模塊（子系統）數 （13）醫院電子化醫療記錄最長時間（年） .采集基礎數據用于各個項目應用范圍的分母 .基礎數據的例子工作 業務項目級 主要評價內容角色別病 房 病房醫囑處理0 醫師手工下達醫囑或僅使用單機作為字處理工具醫師 （有效應用按1 （1）在計算機上下達醫囑并記錄在本地近 3 個 月 的 出（2 ）通過磁盤、文件方式與其他計算機交換數據院患者人次比例 計 算 ） 2 醫囑通過網絡傳送給病房護士例如27003 （1）醫囑通過網絡同時供護士、藥劑、收費和需要者使用（2 ）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況根據“評分標（3）醫囑下達時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項目中至少1類的提示準表”中各個4 醫囑下達時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查級別的要求，統 計 出 近 3 個 5 （1）醫囑記錄可傳送到醫院統一管理的臨床數據庫月達到各個級（2 ）下達醫囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關內別要求病人的容知識庫至少 4項內容進行自動檢查并給出提示人次數。
計算（3 ）能夠接收到處方點評的反饋各級別人次數與全部出院病6 （1）對藥物治療醫囑藥物的不良反應有上報處理功能人數比例。（2 ）下達醫囑時能夠針對臨床路徑（指南）要求自動對比執行與變異情況并有記錄和提示功能 .7（1）處理醫囑時可查詢到以往治療記錄、醫療機構外的醫療記錄（2）能自動根據以前診治情況和有效的醫囑自動進行醫囑檢查 .應用情況數據的例子 角 業務項目 級 主要評價內容實現 人次 色別 病 病 房 醫 囑 0 醫師手工下達醫囑或僅使用單機作為字處理工具 房 處 理 （有1 （1）在計算機上下達醫囑并記錄在本地（2）通過全部 醫 效 應 用 按 師 近 3 個 月 的 磁盤、文件方式與其他計算機交換數據醫囑通過網出院患者2 絡傳送給病房護士全部人次比例3 （1）醫囑通過網絡同時供護士、 藥劑、收費和需要者使用（2 ）部分 1500計算）能夠獲得藥劑科的藥品可供情況（3）醫囑下達時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項目中至少1類的提示根據“評分標準表” 4 醫囑下達時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢部分 1200中各個級查別的要求， 5 （1）醫囑記錄可傳送到醫院統一管理的臨床數據庫統計出近 3（2）下達醫囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關個月達到內容知識庫至少 4項內容進行自動檢查并給出提示各個級別（3）能夠接收到處方點評的反饋要求病人6 （1）對藥物治療醫囑藥物的不良反應有上報處理功能的人次數。
（2）下達醫囑時能夠針對臨床路徑（指南）要求自動對比執行與變異情況并計算各級有記錄和提示功能別人次數與全部出 7 （1）處理醫囑時可查詢到以往治療記錄、醫療機構外的醫療記錄 .院病人數（2）能自動根據以前診治情況和有效的醫囑自動進行醫囑檢查比例。 .數據獲取中問題的處理數據在計算機系統中沒有通常出現在系統未完善的醫院需要手工統計數據（參考收費數據）各個渠道得到數據不一致系統需要整合時常遇到綜合各個系統數據，選擇與實際接近者 .謝謝！討論？ .