不平凡的2020年即將過去，您家電子病歷等級評審?fù)ㄟ^4級“考試”了嗎？
2020年，要交“作業(yè)”了
時(shí)光追溯到兩年前，2018年8月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2018〕20號，簡稱：20號文）。20號文就像是“考試大綱”，三級醫(yī)院需要完成很多“作業(yè)”才能通過“考試”。
到2020年，三級醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)電子病歷信息化診療服務(wù)環(huán)節(jié)全覆蓋；
到2020年電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，三級醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)院內(nèi)各診療環(huán)節(jié)信息互聯(lián)互通，達(dá)到醫(yī)院信息互聯(lián)互通標(biāo)準(zhǔn)化成熟度測評4級水平，由院內(nèi)任一部門任一終端登入，均能按照權(quán)限調(diào)閱相關(guān)診療環(huán)節(jié)的信息；
到2020年，所有三級醫(yī)院要達(dá)到電子病歷應(yīng)用水平分級評價(jià)4級以上，即醫(yī)院內(nèi)實(shí)現(xiàn)全院信息共享，并具備醫(yī)療決策支持功能。
如今，2020年馬上要結(jié)束了，“好學(xué)生”自然能完成“作業(yè)”，通過4級不在話下，甚至通過了更高級別，但一些“差學(xué)生”還未通過考試。
“2020中華醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)大會（CHINC）”發(fā)布的信息顯示，2019年，全國三級醫(yī)院電子病歷評級的平均分是3.11級；2018年，全國三級醫(yī)院電子病歷評級的平均分是2.59級。2019年比2018年提升了0.52級，提升率約為20%。照此發(fā)展速度推算，預(yù)計(jì)2020年全國三級醫(yī)院電子病歷的平均等級在3.7-3.8級之間。
2020年11月，北京市衛(wèi)生健康委信息中心公布了2019年北京地區(qū)電子病歷系統(tǒng)分級評價(jià)結(jié)果（0-4級），從名單中可以看出，尚有一些三級醫(yī)院處于電子病歷3級水平，未通過4級“考試”。大會的信息顯示，北京市的電子病歷平均分居全國第三。可想而知，全國還有一大波三級醫(yī)院未通過4級“考試”。
4級是最踏實(shí)的腰線標(biāo)準(zhǔn)
“4級是最踏實(shí)的腰線標(biāo)準(zhǔn)。”國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所醫(yī)療信息化研究部主任舒婷曾在2018年“南湖HIT論壇”上強(qiáng)調(diào)，“不要老盯著5級，要先把4級做踏實(shí)了。”
從電子病歷0級-8級這9個(gè)級別來看，0-3級是初級水平，重在數(shù)據(jù)采集；4-5級是中級水平，重在信息共享；6-8級是高級水平，重在智能支持。
4級是考察醫(yī)院信息系統(tǒng)集成和數(shù)據(jù)管理的啟動(dòng)級別，意味著醫(yī)院信息系統(tǒng)整合和數(shù)據(jù)統(tǒng)一管理基本功能的初步實(shí)現(xiàn)。4級在布局應(yīng)用層面已經(jīng)完成數(shù)據(jù)集成，4級的實(shí)現(xiàn)標(biāo)志著醫(yī)院內(nèi)部全部信息內(nèi)容實(shí)現(xiàn)共享，醫(yī)師操作過程中能夠較多地得到系統(tǒng)的輔助。
2018版《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)管理辦法（試行）》對4級的要求是：“全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持。”包括：基本項(xiàng)16個(gè)，選擇項(xiàng)10/23個(gè)（23個(gè)選擇項(xiàng)中需要至少10個(gè)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)），最低總評分為110分。
4級：全院信息共享，初級醫(yī)療決策支持。
1.局部要求
通過數(shù)據(jù)接口方式實(shí)現(xiàn)所有系統(tǒng)（如HIS、LIS等系統(tǒng)）的數(shù)據(jù)交換。住院系統(tǒng)具備提供至少1項(xiàng)基于基礎(chǔ)字典與系統(tǒng)數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)的檢查功能。
2.整體要求
（1）實(shí)現(xiàn)病人就醫(yī)流程信息（包括用藥、檢查、檢驗(yàn)、護(hù)理、治療、手術(shù)等處理）的信息在全院范圍內(nèi)安全共享。
（2）實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動(dòng)審核，合理用藥監(jiān)測等功能。
4級要求：基本項(xiàng)16個(gè)（綠色標(biāo)記），選擇項(xiàng)10/23個(gè)
抓住4級的“小蠻腰”
根據(jù)4級的基本項(xiàng)要求，可提煉出如下幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：
1.數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)整合、系統(tǒng)集成和數(shù)據(jù)的統(tǒng)一使用管理。
處方數(shù)據(jù)、門診病歷記錄、檢查圖像、檢驗(yàn)結(jié)果、麻醉記錄可供全院共享，可為醫(yī)院其他系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)接口。病房醫(yī)生可獲得檢驗(yàn)科室報(bào)告數(shù)據(jù)，能在醫(yī)師工作站查閱歷史檢驗(yàn)結(jié)果、檢查報(bào)告和圖像。臨床申請用血、血庫配血時(shí)，可共享病人用血相關(guān)的配血檢驗(yàn)信息。在門診藥品調(diào)劑方面，藥房可獲得門診及其他部門的處方數(shù)據(jù)，能夠獲得病人基本情況、體征、藥敏等數(shù)據(jù)。病房藥品信息可供全院共享，包括字典、可供藥目錄、藥品使用說明等。
2.應(yīng)用專項(xiàng)知識庫及輔助診斷系統(tǒng)。
病房醫(yī)生在醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等。病房醫(yī)生在查閱檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)能夠給出結(jié)果參考范圍及結(jié)果異常標(biāo)記，可獲得項(xiàng)目說明；在查看檢查報(bào)告時(shí)，能夠按照項(xiàng)目查看說明等。門診醫(yī)生在下達(dá)處方時(shí)能關(guān)聯(lián)項(xiàng)目獲得藥物知識，如提供藥物說明查詢功能等；能獲得藥品劑型、劑量或可供應(yīng)藥品提示。可見，醫(yī)院要通過4級“考試”電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，需實(shí)現(xiàn)一些簡單的CDSS（臨床決策支持系統(tǒng)）功能，如：藥學(xué)知識庫、疾病醫(yī)學(xué)術(shù)語知識庫、知識檢索平臺、輔助檢查庫、臨床指南等，并輔以簡單的輔助診斷和臨床預(yù)警。選擇合適的CDSS產(chǎn)品，醫(yī)院不僅可以順利通過4級“考試”，還能為未來更深入、更全面的CDSS智能應(yīng)用打好基礎(chǔ)。
3.應(yīng)用病歷質(zhì)控系統(tǒng)，提升病歷質(zhì)量。
門診病歷記錄可按照病歷書寫基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)，可查看各階段病歷完成時(shí)間，質(zhì)控結(jié)果通過信息系統(tǒng)與醫(yī)師、管理部門交換，可實(shí)現(xiàn)過程質(zhì)量控制。病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一，應(yīng)用大數(shù)據(jù)和AI技術(shù)，可實(shí)現(xiàn)病歷過程質(zhì)控和內(nèi)涵質(zhì)控，將病歷質(zhì)控前置至?xí)鴮懺搭^，全面掌控醫(yī)院病歷質(zhì)量的細(xì)節(jié)，實(shí)現(xiàn)全量、全程的高效質(zhì)控。通過智能化內(nèi)涵質(zhì)控規(guī)則引擎，實(shí)現(xiàn)在醫(yī)生端、環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控對病歷文書的自動(dòng)監(jiān)控、提醒和反饋。不僅能解決人工質(zhì)控耗時(shí)耗力、無法全量等問題，還能顯著提升質(zhì)控效率及病案質(zhì)量，同時(shí)也為臨床、科研及醫(yī)院管理等提供重要支持。
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