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“買手機5000元，筆記本電腦5400元，化妝品1200元，衣服鞋子1000元，學駕照3000元，再加上其他細小零碎支出，合計1.5萬多。”

距離秋季開學還有不到半個月的時間，準大一新生們已開始著手采購“開學裝備”，引發一波“消費潮”。

有網友在社交媒體上曬出自己的“準大一賬單”：價值上萬元的電子設備、價值上千元的化妝品和護膚品、畢業旅行、考駕校……

不“曬”不知道，一“曬”嚇一跳。不少網友反映：“竟然不知不覺花了那么多錢。”

網友在社交平臺分享準大一賬單筆記

受訪者向海報新聞記者提供的有關賬單明細聊天截圖

近日，海報新聞記者走訪濟南部分電子產品賣場發現，多數“準大一家庭”的“新生賬單”花銷都在上萬元。

受訪者苗苗提供給海報新聞記者的“準大一賬單”明細截圖

“準大一賬單”動輒上萬元

今年9月份，家住濰坊的苗苗就要到青島開啟大學之旅。

“高考考完后，我就列出了一張近3萬元的購物清單，內容包括數碼產品類、美妝類、服飾類、技能類……”8月20日，苗苗告訴海報新聞記者，當她把賬單拿給父母時，媽媽跟她溝通：“可以給予部分經費支持，但你也要在暑假體驗一下打工賺錢的生活。”

“家里就一個孩子，已經習慣了她要什么就買什么。”苗苗的母親宋女士表示：“說實話，這3萬塊錢我也掏得起，但是我覺得，孩子已經18歲了，對花錢還沒概念，我希望她能夠學會更理智地花錢。”

經過家庭會議的“討價還價”，全家人終于達成一致：宋女士提供1.8萬元的裝備預算，苗苗則找了一份咖啡館兼職工作，賺的錢由自己支配。

受訪者苗苗給海報新聞記者提供她打工時的轉賬記錄截圖

“我從7月中旬干到8月中旬，中間還有一段時間因為學車沒去，才掙了1300多元，感覺（工作的時候）挺累，但賺的錢能自己支配，還是很開心的。”苗苗告訴記者。

眼看開學在即，宋女士“乘勝追擊”，和女兒商量起上學后每月生活費限額的事。

相比于宋女士的理性，濟南的錢先生則認為自家孩子高中三年過得不容易，高考成績也不錯，被南京一所知名大學錄取，他很樂意花點錢獎勵孩子。

“高考后第一件事就是領兒子去做了近視眼矯正手術，花了一萬多塊錢。他原本有一個舊手機，但上大學不得買個新的去，于是就用以舊換新補貼了6000塊錢，買了個新手機。”錢先生說，他沒給兒子買電腦，而是買了個平板，“兒子說暫時用不到電腦，都聽他的！”

錢先生說他們家就是普通家庭，平時省吃儉用，但是孩子考上大學后這段時間的消費，確實也不想省，“因為花得開心。”

據了解，錢先生兒子做完近視眼矯正手術在家休息了一段時間后，一家人又去了廈門旅行，在外旅游了四天，總共花了六七千元。

關于暑期賬單，錢先生表示，他詢問了周圍的準大學生的家長，孩子們的開銷情況多數類似，“差不多都花了一兩萬，且都是必要支出。”

受訪者王先生給海報新聞記者提供兒子高考完后的畢業開銷截圖

青島市北區的王先生也粗略算了一下，兒子從高考完到現在，各種開支加起來花了差不多兩萬塊錢，主要包括：新手機約8000元，平板、耳機約5000元，和同學到香港、澳門畢業旅行近7000元。

但也有家庭例外。聊城市東昌府區的李楠今年考上了河北科技大學，高考后的暑期花了七八千元。

李楠的媽媽邢女士告訴記者：“報名考駕照支出3500元，另外就是衣服鞋子、宿舍生活用品等支出4000多塊錢。沒買電子產品，高三寒假才給他買的手機，平板（電腦）也是他表哥之前送給他的，電腦等有需求的時候再買。”

李楠的父母常年打零工，經濟上不太寬裕，“他比較懂事，暑假想出去打工，我都不讓，覺得太辛苦了。”邢女士說，“前期他和同學約去濟南玩，最近也要出門去玩，每次大概要六七百元。”

記者發現，這個暑假，準大一新生大部分開銷集中在電子數碼產品、旅游、近視眼矯正、牙齒矯正、駕照考試等方面，服飾類、化妝品、護膚品等費用相對不高。其中，數碼、駕照、旅游“老三樣”，幾乎出現在所有暑期賬單上。

商家瞅準“開學經濟” 助推消費潮

8月20日，記者來到Apple濟南恒隆廣場直營店，了解開學季電子產品消費情況。

記者注意到，雖然是工作日，但店里仍是人頭攢動，偌大的落地玻璃上貼著“同學們看這里！選Mac加購AirPods，高校學生優惠到手”的廣告語。

蘋果直營店落地窗上貼著的高校學生購買優惠政策

店里銷售人員告訴記者：“目前，直營店里只有針對平板和筆記本電腦的‘返校季’活動，活動將持續到9月底。手機是沒有參與（活動）的，價格在五千元至一萬元不等，但手機有以舊換新和指定銀行付款的分期免息活動。”

據工作人員介紹，雖然手機沒有參與“返校季”活動，但銷量卻是最好的。“現在每天能賣百十余臺（手機），平板和電腦的銷量稍微低一些，雖然手機的更新迭代速度快，但開學前大家的購買力還是很高的，也有不少大一新生前來選購。”

華為體驗店里的開學季營銷牌

在世茂國際購物廣場的華為體驗店，同樣立著“華為開學煥新季——買筆記本送鼠標”的營銷牌。

體驗店銷售人員告訴記者，目前店里的Mate系列手機，有開學季優惠折扣500元，平板電腦的優惠折扣在100元-500元，筆記本電腦的優惠折扣在200元-600元。“店里每個型號的手機都各有特色，Mate系列、Pura系列、Nova系列賣得都很好。目前開學季，準大學生們選購平板電腦的比較多，現在店里都是有折扣優惠的。”

前來選購電腦的準大一新生徐儷告訴記者，她想要買一款性價比高且輕薄一點的筆記本電腦，逛了很多家店，發現近期都有活動折扣。

當記者問其暑期為上大學花費多少錢時，徐儷的媽媽感嘆：“從高考結束到現在，我們得花了小兩萬塊錢，光帶著她去做美容就花了一萬多，后期還要給她準備生活費和學費，這筆賬算不得。”

微博熱門話題#家長是否該為準大一賬單買單#截圖

在社交媒體上，關于上大學前一個暑期“家長是否該為準大一賬單買單”的話題，也引起公眾熱議。

21世紀教育研究院院長熊丙奇說，孩子邁入大學前，家長為其添置必要的設備，這是能理解的做法，既能讓孩子感受到重視，也傳達著對孩子美好未來的期待之意，但需注意不能進行攀比消費。

中國教育科學研究院研究員儲朝暉對此表示：“孩子最終還是要走向社會的，高考之后這段時間，一方面可以允許孩子定額消費，另一方面要讓他們有能力識別哪些消費項目是有必要的，而哪些是不必要的，培養孩子擁有正確消費觀和財商，是更好的教育方式。”

文來源：中華醫學雜志, 2020,100(22) : 1691-1698.

結直腸癌是我國常見惡性腫瘤，其發病率呈逐年攀升趨勢，嚴重危害人民身體健康。早期診斷與早期治療是改善結直腸癌患者預后、減輕人群疾病負擔的關鍵所在。但目前我國結直腸癌患者早期診斷及治療率偏低，積極推動規范的結直腸癌早診早治是進一步改善我國結直腸癌患者預后的關鍵。

一、結直腸癌的流行病學趨勢

結直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，其新發病例數在全世界男性、女性中分別排名第3位及第2位，死亡病例數在全世界男性、女性中分別排名第4位及第3位。發達國家結直腸癌發病率明顯高于發展中國家。隨著人們生活水平的不斷提高以及生活方式的改變，尤其是膳食結構的改變，我國結直腸癌的發病率日漸增高，已躍居城市惡性腫瘤發病率第2位（33.17/10萬），死亡率第4位（15.98/10萬），農村地區惡性腫瘤發病率（19.71/10萬）和死亡率（9.68/10萬）第5位。結直腸癌在我國東部地區的發病率和死亡率分別為33.88/10萬和15.65/10萬、中部地區為24.79/10萬和12.54/10萬、西部地區則為24.78/10萬和12.21/10萬。

隨著診療技術的發展，結直腸癌的5年生存率不斷提高。美國結直腸癌5年生存率已達到64%左右；歐洲如德國、法國和英國等國家結直腸癌5年生存率也超過60%。近年來中國的結直腸癌總體5年生存率也有了很大提高，結腸癌5年生存率已經達到57.6%，直腸癌5年生存率為56.9%，但仍低于歐洲和美國，也低于亞洲的日本和韓國，原因是我國結直腸癌早期診斷率總體偏低。美國結直腸癌診斷病例中Ⅰ~Ⅱ期占39%，Ⅲ期和Ⅳ期分別占32%和24%。雖然我國37家三甲醫院統計數據顯示結直腸癌患者Ⅰ期占13.9%，Ⅱ期占26.7%，Ⅲ期和Ⅳ期結直腸癌分別占34.6%和23.7%。我國由于各個地區和醫院診治水平參差不齊，總體早期結直腸癌患者占比約20%~30%，大部分患者診斷時已是中晚期。目前Ⅰ/Ⅱ期患者5年生存率可以達到90%、Ⅲ期患者71%，而Ⅳ患者則降至14%。我國結直腸癌早期診斷率偏低，已經很大程度影響了我國結直腸癌患者的治療和生存。

二、結直腸癌的篩查和早期診斷

1．結直腸癌篩查的可選方法：

結直腸癌的篩查應根據各地區的結直腸癌疾病負擔、醫療資源及個人危險因素選擇適當的篩查方式。目前的篩查方法列舉如下。

基于糞便檢測的方法包括糞便免疫化學測試（FIT）和多靶點糞便檢測。FIT相比愈創木脂化學法糞隱血試驗（gFOBT）具有更好的敏感性和特異性，且不受飲食和消化道出血的影響，檢測結果也更為準確。FIT是目前應用最廣泛的結直腸癌早期篩查技術，推薦篩查周期為1年1次。不再推薦化學法糞隱血試驗用于結直腸癌早期篩查。多靶點糞便檢測是利用糞便DNA檢測技術檢測糞便中腸道腫瘤脫落細胞的特異性標志物，并與FIT相結合的檢測方法。該方法提高了結直腸癌進展期腺瘤的篩檢敏感性和特異性，但檢測費用較高，推薦應用于無癥狀人群結直腸腫瘤早診篩查，篩查周期為3年1次或1年1次。糞便檢測陽性者應行腸鏡檢查，有異常發現者應取組織活檢以明確診斷。

腸鏡包括纖維結腸鏡/乙狀結腸鏡和硬質直腸鏡。結腸鏡檢查是發現腸道腫瘤最敏感的檢查方法，同時可以明確病理診斷。推薦有條件地區采用規范化全結腸鏡檢查行早期結直腸癌的篩查，尤其對于高危人群。結腸鏡檢查對病變的檢出率受腸道準備情況、內鏡操作技術、檢查者對病變的識別能力、檢查時間等因素的影響。結腸鏡檢查前腸道準備需要大量飲水，檢查有穿孔風險，這些因素限制了結腸鏡檢查作為大規模篩查的首要手段。纖維乙狀結腸鏡僅對受檢的部分結腸有診斷作用，應用具有局限性。結腸CT成像也稱仿真結腸鏡，不能有效地檢出≤5 mm的息肉，且有輻射，在結直腸癌篩查中的作用有爭議不做推薦。

直腸腫瘤在我國患者中的比例高，直腸指診可有效檢查低位直腸腫瘤，推薦體檢人群行直腸指診。但是，直腸指診對于直腸腫瘤的篩查價值不明確。

循環血液甲基化Septin 9 DNA檢測、糞便PKM2蛋白檢測、正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）、鋇劑灌腸雙重對比造影等，這些方法也有應用于結直腸癌篩查或早診的研究報道，但由于存在一些缺陷而未被廣泛推薦。

推薦篩查方法：

A.免疫化學法糞便隱血檢測，推薦篩查周期為1年1次；

B.多靶點糞便檢測，推薦篩查周期為1年1次或3年1次；

C.腸鏡檢查推薦可至回盲部的規范化全結腸鏡檢查。

2．篩查技術方案：

結直腸癌早診篩查可針對不同的個體和人群選擇適合的技術或綜合應用不同的技術，以達到最少的成本和最大的獲益。好的技術方案不僅需高效發現早期腫瘤，而且需要獲得受篩者的認同，使更多人愿意接受篩查。篩查人群分為普通人群和高危人群。

（1）普通人群篩查技術方案：鄭樹教授基于在浙江嘉善、海寧開展的大腸癌早篩工作提出了中國的《大腸癌早診早治項目技術方案》，將篩查對象確定為40~74歲的當地居民（包括40和74歲）。結直腸癌篩查的成本效益研究結果也顯示，在40~74歲人群開展結直腸癌早篩的成本效果比符合世界衛生組織的標準。因此，推薦我國結直腸腫瘤篩查對象為40~74歲一般人群。

篩查方案，推薦直接行每5~10年1次結腸鏡檢查。如被篩查對象拒絕直接接受結腸鏡檢查，采用問卷風險評估（表1）和FIT進行初篩，再對初篩陽性者（高危人群或FIT陽性）行結腸鏡檢查。若篩查對象結腸鏡檢查依從性差，對于問卷風險評估和FIT陽性者可進一步行多靶點糞便DNA檢測，多靶點糞便DNA檢測陽性者行結腸鏡檢查，可進一步限定高危人群，提高結腸鏡下腫瘤檢出率，減少不必要的結腸鏡檢查。對于伺機性篩查不宜作年齡限制，推薦規范化全結腸鏡檢查為伺機篩查精篩手段。

表1 結直腸癌篩查高危因素量化問卷

普通人群篩查方案推薦：

A.篩查對象為40~74歲一般人群。

B.推薦方案：推薦每5~10年1次結腸鏡檢查；如篩查對象拒絕直接接受結腸鏡檢查，采用問卷風險評估（表1）和FIT進行初篩，對初篩陽性者（高危人群或FIT陽性）行結腸鏡檢查。若篩查對象依從性差，對初篩陽性者或拒絕初篩患者可行多靶點糞便DNA檢測，陽性者建議結腸鏡檢查。

C.對于伺機性篩查推薦規范化全結腸鏡檢查。

（2）高危人群篩查技術方案：只有1個一級親屬<60歲時被診斷為結直腸癌或進展性腺瘤，或者2個一級親屬患結直腸癌或進展性腺瘤，推薦的篩查方法為從40歲開始或比家族中最早確診結直腸癌的年齡提前10年開始，每5年進行1次結腸鏡檢查。對于可疑為腺瘤性息肉綜合征的家系應進行APC基因突變檢測，如為陰性，則進一步進行MUTYH基因突變檢測。對于上述基因致病突變攜帶者，應每年進行1次全結腸鏡檢查，直到結腸切除為止。在部分結腸切除術后每6~12個月進行1次腸鏡檢查。對于家族性腺瘤性息肉病（FAP）或MUTYH相關性息肉病（MAP）的患者推薦進行上消化道內鏡檢查。Lynch綜合征的患者或家族成員應當進行腫瘤的微衛星不穩定性檢測和（或）腫瘤錯配修復蛋白的免疫組化染色。檢測陽性的患者應進行胚系基因檢測。如胚系基因檢測陽性，其有結直腸癌風險的家族成員也應進行相應檢測，檢測陽性者應當從20~25歲開始接受結腸鏡檢查，每2年1次，直到40歲，然后每年接受1次結腸鏡檢查。對于尚未患癌的女性攜帶者如已完成生育任務可考慮行預防性子宮和雙側附件切除。

研究顯示，潰瘍性結腸炎患者發生結直腸癌的風險顯著高于正常人群，多數癌變發生于全結腸炎患者。合并原發性硬化性膽管炎的潰瘍性結腸炎患者的結直腸癌發生率更高。因此，所有潰瘍性結腸炎患者最遲應在癥狀出現8年后接受腸鏡篩查，并接受全結腸多部位活檢；廣泛性潰瘍性結腸炎患者在初次篩查后，每1~3年接受腸鏡檢查，兩次腸鏡檢查結果陰性者可延長間隔時間，在癥狀出現20年后，可間隔1~2年復查。對全結腸潰瘍性結腸炎患者進行腸鏡檢查時，應每隔10 cm取4個象限樣本進行活檢，染色內鏡檢出異型增生的敏感度高。原發性硬化性膽管炎患者應在確診后，即開始每年接受腸鏡檢查。腸鏡篩查宜在潰瘍性結腸炎病情緩解期進行，若治療后未達到緩解，也不宜無限期拖延。

高危人群篩查方案推薦：

A.若篩查對象的2個一級親屬確診結直腸癌或進展性腺瘤（或1個一級親屬確診年齡<60歲），建議從40歲開始或比家族中最早確診結直腸癌的年齡提前10年開始，每5年進行1次結腸鏡檢查。

B.對于腺瘤性息肉綜合征患者或致病突變攜帶者，建議應每年進行1次全結腸鏡檢查。

C.對于Lynch綜合征家系中攜帶致病突變者，建議自20~25歲開始接受結腸鏡檢查，每2年1次，直到40歲，然后每年接受1次結腸鏡檢查。

3．早期內鏡診斷和病理診斷：

結腸鏡下活檢病理檢查是目前診斷結直腸癌的金標準。應注重結腸鏡檢查質量。（1）充分的結腸鏡檢查前腸道準備。為了提高結腸鏡檢查的效果，改善腸道準備的耐受性，推薦"分次給藥"進行腸道準備，即患者在結腸鏡檢查前一天和檢查當天分次作腸道準備。（2）由受過系統訓練的有經驗的內鏡醫師進行結腸鏡檢查，檢查時應記錄進入的深度，是否到達盲腸，以及退鏡時間，并拍照。（3）未行活檢或治療的腸鏡檢查退鏡時間推薦應≥6 min。（4）年齡>50歲的人群，男性的腺瘤檢出率應≥25%，女性的腺瘤檢出率應≥15%。

所有結直腸腫瘤疑有癌變時均應仔細觀察，有條件時可行放大內鏡和染色內鏡檢查以判斷性質和可能的浸潤深度。早期結直腸癌的內鏡分型參照巴黎分型標準。肉眼形態分為隆起型（Ⅰ型）和淺表型（Ⅱ型），Ⅰ型又分為有蒂型（Ⅰp型）、亞蒂型（Ⅰsp型）和無蒂型（Ⅰs型），Ⅱ型分為淺表隆起型（Ⅱa型）、淺表平坦型（Ⅱb型）、淺表凹陷型（Ⅱc型），根據關閉的活檢鉗的直徑（一般為2.5 mm），高于活檢鉗的即可稱為Ⅰs型，而低于活檢鉗的為Ⅱa型。不同亞型的側向發育型腫瘤（LST）具有不同的惡性潛能。非顆粒型LST比顆粒型LST具有更高的惡變率，與病變的大小無關。顆粒型LST中結節混合型惡變率高于顆粒均一型，在非顆粒型LST中假凹陷型發生黏膜下侵犯的概率較高。電子染色內鏡或結合放大內鏡對可疑病變進一步觀察，通過對病變黏膜腺管開口以及毛細血管的觀察初步判斷病變的良惡性和浸潤深度；推薦結直腸病變黏膜腺管開口分型采用pit pattern分型，黏膜毛細血管分型采用Sano分型，電子染色內鏡結合放大內鏡采用JNET分型，僅有電子染色內鏡無放大內鏡者宜對病變采用NICE分型。對平坦型病變活檢可能導致黏膜層與黏膜下層纖維化，增加后續內鏡切除的難度，建議整塊切除（EMR/ESD）病灶后送檢。

對于內鏡整塊切除（EMR/ESD）的病變標本，為了后續進行精準的腫瘤病理評估，需要進行規范化的標本處理。黏膜標本需充分平展，在標本邊緣用不銹鋼細針將包括黏膜肌層的整個黏膜層及黏膜下層伸展固定。并做好標本方位的標識，如口側、肛側。對息肉標本要注意蒂部的固定。

EMR/ESD標本的取材需盡可能反映腫瘤的全貌，全部取材，能觀察腫瘤的浸潤深度及與切緣的距離。一般從垂直于腫瘤最近距離的黏膜切緣進行切取，每間隔2~3 mm平行切開，生物染料標記切緣。息肉標本需注意垂直于基底切緣取材，保護息肉蒂部的完整性，充分展示基底切緣，并用生物染料標記基底切緣。

規范化的病理報告包括：標本部位及類型、肉眼分類及大小；腫瘤的組織學類型及大小；標本的水平及基底切緣情況。如果是浸潤性結直腸癌，還需評估腫瘤的浸潤深度；脈管侵犯情況（淋巴管和靜脈）；腫瘤出芽分級。

早期腫瘤內鏡診斷推薦：

A.建議高質量的結腸鏡檢查，推薦"分次給藥"進行腸道準備，并由受過系統訓練的有經驗的內鏡醫師行規范、詳細的結腸鏡檢查，保證檢查時間及腫瘤檢出率。

B.早期結直腸癌的內鏡分型建議可參照巴黎分型標準。如有條件，建議結合電子染色內鏡或放大內鏡對可疑病變進一步觀察。

C.對平坦型病變的內鏡下處理，建議整塊切除（EMR/ESD）病灶后送檢。

4．影像學檢查分期:

內鏡超聲（EUS）檢查包括普通EUS和直腸腔內超聲（ERUS）。ERUS則可精確評估中低位直腸腫瘤的浸潤深度，準確性優于CT和MRI。EUS判斷淋巴結累及的準確性欠佳。CT檢查主要用于判斷結直腸癌有無遠處轉移。推薦腹部/盆腔增強CT檢查，如有禁忌則可行增強MRI檢查，胸部檢查一般行高分辨平掃即可。MRI檢查是直腸癌術前評估和明確肝轉移的首選檢查。推薦直腸癌術前MRI采用"DISTANCE"模板進行結構化報告。PET-CT在判斷有無局部或遠處轉移方面并不顯著優于CT或MRI，且檢查費用較高，不推薦常規應用。

三、結直腸腫瘤的

早期規范化治療

1．進展期腺瘤及cT1癌的內鏡處理。（1）進展期腺瘤和cT1癌的界定：癌細胞穿透結直腸黏膜肌層浸潤至黏膜下，但未累及固有肌層，為早期結直腸癌（T1）。進展期腺瘤是直徑>10 mm或含有絨毛成分或有重度異型增生或高級別上皮內瘤變的腺瘤。上皮重度異型增生及未穿透黏膜肌層的癌稱為高級別上皮內瘤變，包括局限于黏膜層、但有固有膜浸潤的黏膜內癌。（2）內鏡切除的術前、術后評估：推薦內鏡治療前應用超聲內鏡、CT及MRI等影像學檢查進行臨床分期，排除浸潤達到/超過肌層、區域淋巴結轉移或遠處轉移的患者。無淋巴結轉移，并且根據腫瘤的大小以及部位預計能夠一次性切除的早期結直腸癌是內鏡下治療的適應證。綜合應用pit pattern分型、Sano分型和NICE分型、黏膜下注射是否有抬舉征以及超聲內鏡檢查來確定結直腸病變浸潤深度來指導治療方案的選擇。（3）對于內鏡下切除標本，建議對早期結直腸癌的黏膜下浸潤深度進行測量并分級，扁平病變當黏膜下浸潤深度≤1 000 μm時為黏膜下淺層浸潤，是內鏡治療的適應證；當黏膜下浸潤深度>1 000 μm時，為黏膜下深層浸潤，應考慮再行外科手術擴大切除范圍（包括局部切除和根治手術）。（4）關于浸潤深度的測量：當黏膜肌可以明確時，浸潤深度的測量是從黏膜肌的下緣至浸潤最深的距離，當黏膜肌完全消失時，黏膜下浸潤深度從表面開始測量。有蒂病變分為兩種情況，當黏膜肌呈分支狀生長時，以兩側腫瘤和非腫瘤之間的連線為基線，基線以上的浸潤視為頭浸潤，相當于未見黏膜下浸潤；基線以下的浸潤視為蒂浸潤，相當于黏膜下深層浸潤，已不是內鏡治療的適應證。當有蒂病變的黏膜肌可以定位時，按扁平病變處理浸潤深度。（5）內鏡切除標本的取材及病理診斷規范詳見第二部分。出現以下情況需要追加外科手術：①基底切緣陽性；②組織學呈分化差的癌（低分化腺癌、未分化癌、印戒細胞癌、黏液腺癌等）；③黏膜下浸潤深度≥1 000 μm；④脈管侵犯陽性；腫瘤出芽G2/G3。對于部分高齡、低位直腸癌患者保肛意愿強烈而不愿接受手術者，可考慮提交MDT討論后行補救性放化療。（6）內鏡切除方法的選擇：直徑5 mm以下的病變，可使用活檢鉗鉗除。推薦對于隆起型病變Ⅰp型、Ⅰsp型以及Ⅰs型病變使用圈套器息肉冷切或電切治療。推薦對于可一次性完全切除的Ⅱa型、Ⅱc型以及一部分Ⅰs型病變使用內鏡下黏膜切除術（EMR）治療。EMR在原則上以能進行一次性切除的最大直徑不超過20 mm的病變為適應證。推薦對于最大直徑超過20 mm且必須在內鏡下一次性切除的病變、>10 mm的EMR殘留或復發再次行EMR治療困難者及反復活檢不能證實為癌的結直腸病變使用內鏡下黏膜下層剝離術（ESD）治療。ESD在切除病灶的大小、整塊切除率、完全切除率及病灶的復發率等方面均優于EMR，但ESD的技術難度較大，須由有資質的高年資專科醫生實施。

2．進展期腺瘤及cT1癌的外科處理：

（1）結直腸癌高危人群的外科預防：①散發性大腸癌的外科預防，結直腸進展期腺瘤、平坦型鋸齒狀腺瘤、側向發育病變的切除：目前普遍認為大多數結直腸癌是由結直腸腺瘤發展而來，對進展期腺瘤（包括平坦型鋸齒狀腺瘤、側向發育病變）的及時發現和切除，可以預防結直腸癌的發生。切除方式包括內鏡下的切除和外科切除。②炎癥性腸病（IBD）的外科預防性切除：IBD發生結直腸癌的風險高于正常人群，中國潰瘍性結腸炎患者發生結直腸癌的10年累計風險為1.5%，20年為3.6%，30年為14.4%。對IBD患者定期進行結腸鏡檢查，及早發現異型增生或早期癌變，并行內鏡下切除，可有效預防結直腸癌的發生。對內鏡下不可切除的異型增生病灶、高度異型增生或多灶性異型增生，結腸切除術仍為首選。

（2）遺傳性結直腸癌的外科預防：①對于攜帶Lynch綜合征相關錯配修復基因（MLH1,MSH2,MSH6,PMS2和EpCAM）的致病性胚系突變的個體（包括已患腸癌者和未患癌的攜帶者），特別是符合中國人Lynch綜合征診斷標準的家系中的個體，可選擇性地考慮外科手術預防。對于已患腸癌的個體，可選擇常規的根治手術加每1~2年的腸鏡檢查，或者選擇全結腸切除、回直腸吻合術加直腸監測。兩種方法各有優缺點，需綜合考慮患者的年齡和依從性。如為已完成生育任務的女性患者，推薦在腸道手術或者其他腹部手術的同時行預防性切除子宮和雙側附件。對于尚未患癌的攜帶者，由于其一生患腸癌的風險為70%左右，應加強腸鏡監控。目前對攜帶者行預防性全結腸切除等外科手術能否獲益，尚無證據。②FAP的典型臨床特征是多發性結直腸腺瘤性息肉，發病年齡早且惡變率高，經典型FAP的惡變傾向可達100%。FAP患者的手術方式大致有3類：一是全大腸切除術（TPC）聯合回腸末端造瘺術（EI），其缺點是并發癥多，可導致性功能和生育功能降低，需要永久造瘺，但無需隨訪；二是TPC聯合回腸儲袋肛管吻合術（IPAA），其缺點是術后殘余腸黏膜息肉常見，需每年檢查Pouch和肛管，可導致性功能和生育功能降低，但其并發癥少，肛門功能因人而異；三是全結腸切除術（TAC）聯合回腸直腸吻合術（IRA），其缺點也是術后殘余腸黏膜息肉常見，2%~12%的患者會出現惡性腫瘤，需每年檢查直腸，但其并發癥少，性功能和生育功能影響小，肛門功能好。對于攜帶有APC或MUTYH基因致病性胚系突變的、尚未患息肉的個體，應較早開始腸鏡監控，目前對攜帶者行預防性全結腸切除等外科手術能否獲益，尚無證據。③其他遺傳性息肉綜合征：Peutz-Jeghers綜合征是一種由LKB1/STK11基因胚系突變引起的、以特定部位皮膚黏膜色素斑和胃腸道多發錯構瘤息肉為特征的常染色體顯性遺傳病；Juvenile腺瘤性息肉病是一種由BMPR1A或SMAD4基因突變引起的、以胃腸道（主要是結直腸）多發幼年性息肉為特征的常染色體顯性遺傳的疾病；鋸齒狀息肉病綜合征是一種以結腸內多發和（或）較大的鋸齒狀息肉為臨床特征的遺傳病。臨床治療應采取內鏡下局部治療聯合外科解救治療的綜合治療模式。

（3）距肛緣<20 cm的結直腸腫瘤可選擇經肛門內鏡微創手術（TEM），其適應證：①直腸腺瘤，尤其適用于廣基或無蒂直腸腺瘤；②良好組織病理學特征的早期直腸癌（病變占腸周<30%、直徑<3 cm、腫瘤活動、高~中分化、cT1N0、無脈管或神經浸潤、無淋巴結轉移證據）；③經內鏡切除局部惡變息肉（底部/周邊切緣陽性或無法評估）的擴大切除。TEM術相對適應證：①不良組織病理學特征的cT1期直腸癌（直徑>3 cm，3級以上分化或血管、淋巴管血管浸潤）的姑息性切除；②高齡、伴隨較重基礎疾病、手術風險高的cT2期及以上分期直腸癌患者的姑息性切除；③cT2期及以上分期直腸癌行根治手術無法保留肛門而堅決要求保肛患者的姑息治療，在充分告知風險及可選擇治療方案的前提下慎重實施，術后根據病理情況經MDT討論后制定下一步治療策略。TEM術禁忌證：①無法耐受手術者；②距肛緣>20 cm的結直腸腫瘤；③肛門或直腸狹窄，無法置入TEM直腸鏡者。

（4）對于無法內鏡下切除的結直腸腺瘤、內鏡治療后需要追加外科手術的結直腸病變，應行根治性手術。結直腸癌的根治性手術方式推薦全結腸系膜切除（CME）或全直腸系膜切除（TME）。對于中高位直腸癌患者，遠端4~5 cm的切緣已足夠，而對于低位直腸癌患者，腫塊遠端1~2 cm切緣即可，推薦進行術中冰凍病理確認切緣陰性。根治性手術需要遵循的腫瘤外科原則，遵照相關指南和規范的選擇手術切除范圍和淋巴結清掃范圍。關于手術方式選擇，結直腸癌腹腔鏡手術應在符合以下條件的患者中進行：①手術醫師具有豐富的腹腔鏡結直腸手術經驗；②不存在急性腸梗阻和腸穿孔；③能夠進行全腹腔探查；④不存在既往開腹手術等可能增加腹腔粘連的因素。

（5）結直腸癌經自然腔道取標本手術（NOSES），與常規腹腔鏡手術區別在于取標本的途徑和消化道重建方式。主要適應證包括：腫瘤浸潤深度為T1-3，經直腸取標本的腫瘤環周直徑<3 cm，經陰道取標本的腫瘤環周直徑3~5 cm為宜。對于腫瘤局部晚期，病灶較大，肥胖患者（BMI>30 kg/m2）慎重選擇該術式；對于未婚未育或有再育需求的女性不建議采用經陰道取標本的術式。

（6）部分早期中低位直腸癌可以選擇經肛門全直腸系膜切除術（TaTME），它是利用TEM或經肛微創外科手術（TAMIS）平臺，采用"由下而上"的操作路徑，并遵循TME原則而實施的經肛腔鏡直腸切除手術。TaTME適應證主要包括：男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤直徑>4 cm、直腸系膜肥厚、低位直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄、新輔助放療引起的組織平面不清晰等"困難骨盆"的中低位直腸癌，尤其是低位直腸癌患者。建議在有經驗的中心謹慎開展TaTME手術，此手術不適用于肛門狹窄或損傷史的患者，也不適用于高位直腸癌的患者。

（7）對于不適合局部切除的cT1超低位以及低位直腸癌患者，可選擇經括約肌間切除術（ISR）進行超低位保肛手術。ISR的適應證包括：直腸腫瘤距離齒狀線<2 cm，預計有安全切緣>1~2 cm的T1~2期及部分經術前放化療后降期的直腸癌。ISR術后患者的肛門排便和控便功能會受到一定程度的影響，應該嚴格選擇括約肌良好和溝通充分的患者施行該術式。行ISR術時，要注意避免損傷女性陰道后壁和男性后尿道，避免損傷直腸外括約肌和直腸穿孔，保證遠端切緣陰性并常規預防性造口。

（8）外科手術切除的標本應按照《中國結直腸癌診療規范2017版》進行規范化處理和報告。手術標本報告應涵蓋：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、遠近端切緣長度、腫瘤分化程度（分型和分級）、腫瘤浸潤深度、檢出淋巴結數目和陽性淋巴結數目，遠近端切緣狀況、環周切緣狀況、系膜完整程度、新輔助治療后腫瘤退縮分級、脈管浸潤、神經浸潤、MMR蛋白表達情況、復發轉移癌的KRAS、NRAS和BRAF基因狀態。

早期結直腸腫瘤的外科處理推薦：

對于術前評估提示超出內鏡切除適應證范圍的早期腫瘤以及內鏡切除術后評估需要追加外科手術的患者，建議結合腫瘤生長位置、大小、患者手術耐受度以及患方意愿等綜合考慮決定具體的手術方式以及切除范圍。本共識中涉及術式的詳細內容建議參閱相應資料。

3．cT1結直腸癌輔助治療及補救治療：（1）術后病理分期為Ⅰ~Ⅱ期結腸癌和距肛10 cm以上的直腸癌的術后輔助化療，建議遵照相關指南和規范的治療推薦。具體原則如下：術后是否需要進行輔助化療需根據術后病理TNM分期情況決定。術后分期Ⅰ期（pT1-2N0M0）的患者不推薦術后輔助化療。術后分期Ⅱ期（pT3-4N0M0）的患者術后是否決定行輔助化療則取決于有無高危因素，這些高危因素包括：腫瘤侵犯漿膜（T4）、組織學分化差（3/4級）、脈管浸潤（+）、神經浸潤（+）、術前腸梗阻、腫瘤部位穿孔、送檢淋巴結不足12枚、切緣陽性或不足。對于存在高危因素者，建議術后輔助化療；無高危因素者，建議隨訪觀察。推薦MMR蛋白的免疫組化檢測或微衛星不穩定性（MSI）檢測，對于dMMR或MSI-H的患者，不推薦5-FU單藥靜脈輸注及口服卡培他濱片。對于老年高齡Ⅱ期高危患者（>70歲），注重個體化治療。（2）術后病理分期為Ⅰ~Ⅱ期直腸癌（距肛10 cm以下）的患者的術后輔助及補救治療。對于這部分直腸癌的患者，雖然推薦MRI、CT及腔內B超用于術前臨床分期，但總體術前臨床分期與術后病理分期符合率只有70%左右。因此，有相當一部分患者局部切除術后仍需要再次進行補救性根治手術，具體可見以下幾種情況：一是腫瘤位置較高的cT1局部切除者，如果術后病理提示：pT2或者pT1伴組織學分化差（3/4級）、脈管淋巴浸潤（+）、≥SM2、切緣陽性患者，需再次進行開腹或腹腔鏡下根治性手術。其手術標本需再次進行病理評估，pT1-2N0M0者可隨訪觀察；pT3N0M0不伴高危因素者也可觀察；pT3N0M0伴高危因素者推薦進行術后局部放化療；pT4N0M0以上者，推薦選擇全身化療聯合局部放化療。二是腫瘤位置較低的cT1局部切除者，如果術后病理提示：pT2或者pT1伴組織學分化差（3/4級）、脈管淋巴浸潤（+）、≥SM2、切緣陽性，對于不能保肛患者原則上推薦行腹會陰聯合根治術；但是對于部分保肛意愿強烈或不能耐受手術的患者，推薦MDT討論個體化治療。（3）術前評估cT1-2患者行根治性手術后，術后病理評估淋巴結陽性或pT3及以上，推薦術后采用化療序貫放療再化療的"三明治療法"。（4）曾行新輔助放化療后達到臨床完全緩解（cCR）的患者，可考慮"觀察-等待"策略，如未達到cCR仍建議行根治性切除術。在"觀察-等待"期間如果局部復發，再補救行根治性切除術。目前，臨床上用以下指標來評價cCR：癥狀消失，肛門指檢不可觸及腫塊，CEA等腫瘤指標降至正常水平，腸鏡下腫塊不可見+區域多點活檢陰性，MRI/CT/腔內B超未見腫瘤征像。但目前臨床完全緩解尚不能代表病理完全緩解（pCR），因此，達到cCR患者進行觀察等待期間需密切參與隨訪檢測。也可嘗試全程新輔助治療（TNT）模式的嘗試，可能進一步促進腫瘤退縮，提高pCR率，使得更多患者有望接受"觀察-等待"策略或保肛手術。

四、結直腸癌的

術后復發早期檢測方案

1．Ⅰ、Ⅱ及Ⅲ期結直腸癌經治療后無腫瘤殘留者均應規律隨訪。隨訪的目的是盡早發現復發和（或）異時新發腫瘤，并通過及時的干預改善長期生存。隨訪內容包括：（1）病史、體檢及癌胚抗原、CA199監測，每3~6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年，5年后每年1次。（2）胸部、腹部或盆腔CT或MRI，建議每半年~1年1次，共2年，然后每年1次共5年。（3）腸鏡隨訪。（4）PET-CT不是常規推薦的檢查項目，對已有或懷疑有復發及遠處轉移的患者，可考慮行PET-CT檢查。（5）由于直腸癌患者局部復發風險高于結腸癌患者，建議直腸癌患者在術后2~3年內每3~6個月進行額外的軟式乙狀結腸鏡或超聲內鏡局部監測。

2．原則：術前腸鏡到達盲腸的患者，術后1年進行首次腸鏡檢查，如患者術前腸鏡未到達盲腸則術后3~6個月復查腸鏡。低風險腺瘤指1次結腸鏡檢查發現1~2個管狀腺瘤，直徑均<10 mm。高風險腺瘤指1次腸鏡檢查發現3個及以上腺瘤，或其中有1個腺瘤直徑在10 mm或以上，或有1/3絨毛結構以上或高級別上皮內瘤變。如腸鏡未發現異常或高風險腺瘤，3年復查腸鏡，之后每5年復查腸鏡。

對于新輔助治療療效評估為cCR行"觀察-等待"策略者，cCR尚不能代表pCR，因此，在觀察等待期間需密切參與隨訪檢測。對于局部切除術后以及TNT后療效評估為cCR的患者，建議每3個月復查肛門指檢、CEA等腫瘤指標、MRI/CT/腔內B超。在"觀察-等待"期間如果局部復發，可補救行根治性切除術。

液體活檢技術有望成為治療檢測和預后評估的新技術。主要包括循環腫瘤細胞（CTC）和循環腫瘤DNA（ctDNA）。但是仍需要更多高級別的循證醫學證據來支持液體活檢的臨床廣泛應用。

結直腸癌術后復發早期檢測推薦：

對于經治療后無腫瘤殘留的結直腸癌患者推薦規范隨訪，隨訪內容包括：病史、體格檢查、腫瘤指標、影像學檢查以及腸鏡檢查。

中國結直腸癌早診早治專家共識專家組成員（按姓氏拼音為序）：巴一（天津醫科大學腫瘤醫院消化腫瘤內科）;蔡國響（復旦大學附屬腫瘤醫院大腸外科）;蔡三軍（復旦大學附屬腫瘤醫院大腸外科）;陳坤（浙江大學醫學院流行病與衛生統計學系）;丁克峰（浙江大學醫學院附屬第二醫院大腸外科）;丁培榮（中山大學腫瘤防治中心結直腸科）;顧晉（北京大學首鋼醫院胃腸外科）;胡燁婷（浙江大學醫學院附屬第二醫院大腸外科）;黃品同（浙江大學醫學院附屬第二醫院超聲科）;李軍（浙江大學醫學院附屬第二醫院大腸外科）;李心翔（復旦大學附屬腫瘤醫院大腸外科）;梁小波（山西省腫瘤醫院肛腸外科）;林國樂（北京協和醫院基本外科）;劉騫（中國醫學科學院腫瘤醫院結直腸外科）;潘志忠（中山大學腫瘤防治中心結直腸科）;邱興烽（廈門大學附屬中山醫院胃腸外科）;沈琳（北京大學腫瘤醫院消化腫瘤內科）;宋永茂（浙江大學醫學院附屬第二醫院大腸外科）;孫立峰（浙江大學醫學院附屬第二醫院大腸外科）;孫躍明（江蘇省人民醫院結直腸外科）;陶志華（浙江大學醫學院附屬第二醫院檢驗科）;王貴英[河北醫科大學第四醫院（河北省腫瘤醫院）外科];王建偉（浙江大學醫學院附屬第二醫院大腸外科）;王良靜（浙江大學醫學院附屬第二醫院消化內科）;王六紅（浙江大學醫學院附屬第二醫院放射科）;王若谷（山東第一醫科大學第三附屬醫院外二科）;王錫山（中國醫學科學院腫瘤醫院結直腸外科）;王新（空軍軍醫大學西京醫院消化內科）;王屹（北京大學人民醫院放射科）;王振寧（中國醫科大學附屬第一醫院胃腸腫瘤外科）;王自強（四川大學華西醫院胃腸外科）;韋燁（復旦大學附屬中山醫院普外科）;魏少忠（湖北省腫瘤醫院胃腸外科）;吳建民（北京大學腫瘤醫院腫瘤生物信息學中心）;吳小劍（中山大學附屬第六醫院胃腸肛門外科）;夏立建（山東省千佛山醫院胃腸外科）;肖乾（浙江大學醫學院附屬第二醫院大腸外科）;徐棟（浙江大學醫學院附屬第二醫院大腸外科）;徐惠綿（中國醫科大學附屬第一醫院胃腸腫瘤外科）;徐燁（復旦大學附屬腫瘤醫院大腸外科）;徐忠法（山東第一醫科大學第三附屬醫院外二科）;許劍民（復旦大學附屬中山醫院普外科）;許晶虹（浙江大學醫學院附屬第二醫院病理科）;楊春康（福建省腫瘤醫院胃腸外科）;楊柳（浙江省人民醫院腫瘤內科）;楊升（福建醫科大學附屬協和醫院腫瘤內科）;葉穎江（北京大學人民醫院胃腸外科）;袁瑛（浙江大學醫學院附屬第二醫院腫瘤內科）;張成武（青海大學附屬醫院胃腸腫瘤外科）;張蘇展（浙江大學醫學院附屬第二醫院大腸外科）;張艷橋（哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院消化內科）;甄亞男（山東第一醫科大學第三附屬醫院外二科）;鄭朝旭（中國醫學科學院腫瘤醫院結直腸外科）;鄭樹（浙江大學醫學院附屬第二醫院大腸外科）;鐘蕓詩（復旦大學附屬中山醫院內鏡中心）;朱應雙（浙江大學醫學院附屬第二醫院大腸外科）;朱志（中國醫科大學附屬第一醫院胃腸腫瘤外科）

執筆：李軍、林國樂、鐘蕓詩、許晶虹、孫立峰

秘書：孔祥興、周欣毅

本文編輯：陳新石

客公司A320 NEO飛機 視覺中國 資料圖

歐洲飛機制造巨頭空中客車再次拿下中國航司訂單，機型依舊是A320 NEO。

9月22日晚間，中國南方航空股份有限公司（南方航空，600029.SH）發布公告稱，南方航空控股子公司廈門航空有限公司（以下簡稱“廈門航空”）于2022年9月22日與空客公司簽訂協議，向空客公司購買40架A320 NEO系列飛機。

據澎湃新聞記者從廈航方面獲悉，目前廈航為全波音機隊，主要為波音737系列和787系列飛機。

值得注意的是，廈航已經租賃了15架空客A321 NEO。去年10月，南航第九屆董事會第三次會議決議公告顯示，批準了《關于廈門航空有限公司經營租賃15架A321NEO飛機的議案》。

公告稱，根據上市地上市規則要求，本次交易不構成關聯交易，不構成重大資產重組，本次交易須提交公司股東大會批準。本次購買飛機交易尚需提交國家有關部門備案。

交易價格方面，公告稱，A320 NEO系列飛機的公開市場報價（根據空客公司2020年1月的目錄價格）為每架約1.05億美元至1.36億美元。40架A320 NEO系列飛機的基本價格約為48.48億美元（按1美元兌6.9798元人民幣折算，約為人民幣338.38億元）。上述基本價格包括機身和發動機。

支付方式方面，本次交易所涉金額將以美元分期支付。具體支付方式為在協議生效后，廈門航空先分期支付部分預付款，然后于每架飛機交付日再付清余款。

交付時間方面，上述40架A320 NEO系列飛機計劃于2024年至2027年分批交付廈門航空。

交易的資金來源方面，廈門航空擬通過業務營運、銀行貸款或其他融資方式為本次購買40架A320 NEO系列飛機提供資金。本次交易金額采用分期支付方式，預計不會對公司和廈門航空的現金流狀況和業務運營產生重大影響。

本次飛機交易的理由及影響方面，南航董事會認為，本次飛機交易符合公司和廈門航空“十四五”機隊規劃，當前市場時機有利于爭取更佳購機條件，本次飛機交易將使本公司及廈門航空運力有所增長，有助于增強本公司和廈門航空的市場競爭力；本次飛機交易的條款是公平合理的，符合本公司和全體股東的整體利益。

據半年報顯示，截至今年6月30日，南航集團累計擁有340架A320系列飛機，其中自購125架。

廈門航空成立于1984年8月，注冊資本人民幣140億元，法定代表人為王志學。南航持有廈門航空55%股份，廈門建發集團有限公司和福建省投資開發集團有限責任公司分別持有廈門航空34%和11%股份。報告期內，廈門航空實現營業收入88.01億元，同比減少22.78%；凈虧損16.53億元，上年同期為凈虧損0.46億元。截至2022年6月30日，廈門航空總資產為503.3億元，凈資產為178.06億元。

A320NEO系列飛機是空客最新一代窄體機機型，是其最暢銷的A320系列飛機的新型發動機選裝方案（New Engine Option），也是目前空客在單通道窄體機市場的拳頭產品。據空客方面介紹，A320NEO系列座位數從120至220座不等（傳統兩艙級別下），航程依據不同機型在6400-8700公里。與現款A320系列飛機相比，A320NEO能夠降低20%的燃油消耗和二氧化碳排放、5%的機體維護成本和14%的單座現金運營成本。

此前的7月1日，南方航空（600029.SH）、中國國航（601111.SH）和中國東航（600115.SH）先后宣布，擬購買292架空客A320NEO客機，目錄價格總計為372.57億美元，換算成人民幣超過2400億元，成為三大航有史以來飛機購買訂單中，數量最大和訂單金額最高的單筆訂單。

截至9月22日收盤，南方航空報6.44元，跌1.53%。