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患兒發(fā)熱伴皮疹入院
患兒持續(xù)高熱，真相不簡單！
住院第3天，腹部超聲檢查顯示肝臟腫大，膽囊嚴(yán)重膨脹。沒有膽石癥、膽囊壁增厚或膽總管擴(kuò)張的證據(jù)。然而，脾隔離改善，脾大小的回歸明顯，Hb水平穩(wěn)定在8.7g/dl。臨床表現(xiàn)符合急性鐮狀細(xì)胞性肝病。
在第6天，咨詢了感染科醫(yī)生，他們建議停止靜脈注射頭孢曲松，密切監(jiān)測發(fā)熱曲線。患兒仍高熱40℃。
住院第9天，患兒繼續(xù)出現(xiàn)高熱。對(duì)腹部和骨盆進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描以排除隱匿性膿腫，結(jié)果顯示膽囊明顯膨脹或積液，未觀察到腹內(nèi)膿腫（圖1）。
僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考
腹瀉是由多種病原體、多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的消化道綜合征，是嬰幼兒常見病之一。嬰幼兒腹瀉怎么治療？如何進(jìn)行補(bǔ)液？下文我們將由一病例展開。
患兒女，7個(gè)月，冬季急性起病。2天前無明顯誘因先出現(xiàn)嘔吐，繼之出現(xiàn)腹瀉，發(fā)病當(dāng)日曾診所就診，給予口服蒙脫石散、雙歧桿菌制劑等，治療半日嘔吐、腹瀉未見好轉(zhuǎn)，當(dāng)日下午又出現(xiàn)發(fā)熱、體溫38.6-39.6℃，尿量明顯減少，即刻到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，給予輸液及對(duì)癥治療半天，未見好轉(zhuǎn)急診轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院。
共嘔吐7-8次，為非噴射性胃內(nèi)容物，大便共8-10次。入院查體：體溫38.9℃，呼吸急促（R 56次/分），神萎，皮膚彈性差，眼窩明顯凹陷，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射減弱。面色蒼白，口唇櫻紅色，頸軟，雙肺呼吸音粗，心率161次/分，心音低鈍，律齊無雜音，腹軟，腸鳴音活躍。四肢肌張力稍減弱，末梢發(fā)涼，神經(jīng)系統(tǒng)病理征陰性。
入院后血常規(guī)：WBC 7.6×109/L，N 40%，L 60%；大便常規(guī)：外觀呈黃綠色稀水便，白細(xì)胞偶見，未見紅細(xì)胞；血液生化：Na+ 122mmol/L，K+ 5.65mmol/L，Cl- 104mmol/L，Ca2+ 2.35mmol/L，HCO3? 10mmol/L。
01
該患兒的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？
初步診斷：急性腹瀉伴脫水和電解質(zhì)紊亂。該患兒急性起病、嘔吐、腹瀉，發(fā)病后出現(xiàn)發(fā)熱，可能提示感染性疾病。大便常規(guī)未見紅細(xì)胞，偶見白細(xì)胞，這可能排除細(xì)菌性痢疾等侵襲性細(xì)菌感染。血常規(guī)顯示白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但淋巴細(xì)胞比例增高，可能與病毒感染有關(guān)。冬季急性起病，符合輪狀病毒腸炎的流行病學(xué)特點(diǎn)。
先嘔吐后腹瀉，大便次數(shù)多，黃綠色稀水便，符合輪狀病毒腸炎的典型癥狀。患兒尿量減少，皮膚彈性差，眼窩凹陷，這些是脫水的體征。血液生化檢查顯示低鈉血癥，提示脫水情況嚴(yán)重。
02
急性腹瀉臨床有何表現(xiàn)？
臨床上常按病情和病程分型。連續(xù)病程＜2周為急性腹瀉，病程在2周-2個(gè)月為遷延性腹瀉，慢性腹瀉的病程＞2個(gè)月[1]。輕型：以胃腸道癥狀為主，無脫水及明顯全身中毒癥狀；中型：胃腸道癥狀較重，并出現(xiàn)輕、中度脫水和/或有全身中毒癥狀；重型：胃腸道癥狀重，重度脫水和/或有明顯的全身中毒癥狀。
03
腹瀉導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有以下4種臨床表現(xiàn)
①脫水：因腹瀉和嘔吐導(dǎo)致體液丟失及攝入量不足，引起不同程度（輕度、中度、重度）脫水。由于腹瀉時(shí)丟失的水和電解質(zhì)比例不同，可造成等滲、低滲或高滲性脫水，以前兩者多見。臨床表現(xiàn)為眼窩、前囟凹陷，淚少尿少，皮膚黏膜干燥、彈性下降，甚至血容量不足引起末梢循環(huán)改變。
②代謝性酸中毒：由于腹瀉丟失大量堿性物質(zhì)；進(jìn)食少和吸收不良，熱卡不足致使脂肪分解增加和酮體生成增多；血容量減少，血液濃縮，組織灌注不良和缺氧導(dǎo)致乳酸堆積；腎血流量不足，尿量減少，酸性代謝產(chǎn)物潴留。患兒出現(xiàn)口唇櫻紅，呼吸深長，重者精神和意識(shí)發(fā)生改變。
③低鉀血癥：胃腸液中含鉀較高，嘔吐和腹瀉可丟失大量的鉀；進(jìn)食少、鉀攝入不足；腎保鉀功能比保鈉差，缺鉀時(shí)仍有一定量的鉀從尿中排出。故腹瀉時(shí)患兒常有體內(nèi)缺鉀，但在脫水、酸中毒糾正之前，由于血液濃縮，鉀由細(xì)胞內(nèi)外移，缺鉀癥狀不明顯。隨著脫水和酸中毒被糾正，則出現(xiàn)程度不同的低鉀癥狀，如精神不振，四肢無力，腹脹，心律失常，心電圖出現(xiàn)U波等。
④低鈣和低鎂血癥：腹瀉患兒進(jìn)食少，吸收差，可從大便丟失鈣和鎂，使體內(nèi)鈣、鎂減少，活動(dòng)性佝僂病和營養(yǎng)不良患兒更多見。
04
嬰幼兒腹瀉如何進(jìn)行藥物治療？
?（1）控制感染[2,3]
?（2）微生態(tài)療法
有助于恢復(fù)腸道正常菌群，抑制病原菌定植和侵襲，有利于控制腹瀉。常用鼠李糖乳桿菌、雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、布拉酵母菌和糞鏈球菌等益生菌制劑。
?（3）腸黏膜保護(hù)劑
能吸附病原體和毒素，維持腸細(xì)胞的吸收和分泌功能；與腸道黏液糖蛋白相互作用可增強(qiáng)其屏障功能，阻止病原體的侵入，如蒙脫石散。
?（4）止瀉劑
感染性腹瀉一般不用止瀉劑，但經(jīng)治療后一般情況好，中毒癥狀消失，可酌情選用止瀉劑，如鞣酸蛋白和堿式碳酸鉍等。
?（5）補(bǔ)鋅治療
近年來世界衛(wèi)生組織（WHO）/聯(lián)合國兒童基金會(huì)建議，對(duì)急性腹瀉患兒補(bǔ)鋅治療，可縮短病程，應(yīng)每日給予元素鋅20mg（＞6個(gè)月），6個(gè)月以下嬰兒每日10mg，療程10-14天。
05
如何糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡？
脫水和電解質(zhì)紊亂是急性腹瀉死亡的主要原因，合理的液體療法是降低病死率的關(guān)鍵[4]。
?（1）口服補(bǔ)液
適用于腹瀉時(shí)脫水的預(yù)防及糾正輕、中度脫水。常用ORS（口服補(bǔ)液鹽）溶液，口服液量：輕度脫水50-80ml/kg，中度脫水80-100ml/kg，少量多次，于8-12小時(shí)內(nèi)將累積損失補(bǔ)足。之后將余量加等量水稀釋按病情需要服用。嘔吐頻繁或腹瀉脫水加重者應(yīng)及時(shí)改用靜脈補(bǔ)液。
?（2）靜脈補(bǔ)液
適用于中、重度脫水、吐瀉嚴(yán)重或口服補(bǔ)液失敗者。靜脈補(bǔ)液原則為“先濃后淡，先鹽后糖，先快后慢，見尿補(bǔ)鉀”[2]。
?（3）鼻飼管補(bǔ)液
[3]范娟,李茂軍,吳青,陳昌輝.兒童感染性腹瀉的診斷與管理[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2019,34(15):1121-1126.
[4]陳潔,萬朝敏等.中國兒童急性感染性腹瀉病臨床實(shí)踐指南[J].中華兒科雜志,2016,54(07):483-488.