上海曾于2000年統一制定、頒布了《上海市醫院信息系統功能規范》；衛生部也于2002年頒布了《醫院信息系統軟件基本功能規范》，一直被執行應用至今。隨著信息技術的不斷更新和政府對醫改的推動及醫院自身的不斷發展，新的業務需求、管理需求大量涌現，重新研究制定符合新形勢環境要求的醫院信息系統功能規范已成必需。
為此，上海衛計委信息中心于2014年底專門申請課題立項研究，組織力量，結合上海乃至國內外醫院信息化發展實際，重新定位和完善醫院信息系統軟件功能規范，以便更好地指導醫院在新形勢下科學、合理、健康、有序推進新一輪醫院信息化建設。
1 背景情況
1.1 發展過程 上海乃至全國醫院信息化建設經歷了從早期的單機版應用、以收費及醫保結算為核心的局域網醫院管理信息系統，逐步發展到以病人為中心、電子病歷為核心的臨床信息系統，直到今天發展成需要整合醫院醫、教、研、人、財、物信息的整體數字化醫院，并通過與市、區二級衛生信息平臺實現互聯互通的區域醫療。足以說明，醫院信息化建設任重道遠。
1.2 應用現狀 上海的醫院信息化發展階段性特征明顯，不同階段系統建設分別側重于三個方面，即：醫院管理信息系統、醫院臨床信息系統、區域醫療信息系統。目前，上海市600多家醫院均已完成醫院基本管理信息系統建設，并全面與醫療保險系統實時連接交互；二級以上醫院逐步建立起臨床信息系統，電子病歷應用良好；醫院應用系統建設已覆蓋全部基礎業務及主要管理流程，應用效果在便民惠民、流程優化、質量管理方面作用明顯；醫院信息安全意識和措施有明顯提升，至2015年底，上海三級醫療機構85%已通過信息安全三級等保測評；近幾年，醫院信息系統的開發和應用正在向縱深發展，從單純的業務應用轉向涵蓋業務應用、統計分析、管理控制為一體的綜合應用發展。
1.3 建設需求 新形勢下醫院信息化發展，面臨著醫改政策調整、政府加強對醫療機構合理運行外部監管評估的需求；居民希望通過互聯網等現代信息技術手段實現自助預約掛號、遠程醫療、健康管理、及時了解個人診療信息、方便獲取個性化醫療衛生服務的需求；新一代信息技術推動醫院實現系統更有效、成本更低廉、流程更優化、過程更合理、管理更精細、決策更科學的需求；區域醫療要求醫療衛生機構互聯互通、業務數據源頭采集、監測數據自動生成，確保數據客觀真實的需求；醫院需要通過信息化提高醫療服務的效率、質量，提高患者就醫體驗和滿意度，提高臨床醫療水平、醫療質量，降低運營成本，提高醫院管理科學性和有效性的需求。在這些需求的激勵下，醫院信息系統需要進行新的定位、擴充、改造和完善。
2 研究方法
2.1 研究目的 通過制定適合當前醫院信息化發展的醫院信息系統軟件功能規范，指導規范醫院信息系統建設，為衛生行政管理部門對醫院信息化建設提供審核依據，為醫院制定信息化戰略規劃、實施信息系統建設提供參考依據。
2.2 研究內容
2.2.1 上海市醫院信息化建設現狀的調研與需求分析 利用前期相關課題調研數據，在進一步補充調研材料基礎上，歸納總結各級各類醫院信息化應用需求與建設內容。
2.2.2 確定新形勢下醫院信息系統應用軟件分類框架及規范描述要求 在分析原來頒布的《醫院信息系統軟件功能規范》基礎上，從用戶需求角度出發，確定新一輪醫院信息系統軟件歸類原則、總體框架和功能規范描述要求。
2.2.3 制定符合新形勢需求的醫院信息系統軟件功能規范 根據新醫改形勢下對醫院信息化建設要求，通過對上海市各級醫院的調研，收集資料，按照現有的管理體系和軟件項目建設規范，明確新一輪醫院信息系統的建設內容和建設要求，為繼續推進醫院信息系統標準化建設奠定基礎。
2.3 技術路線
2.3.1 課題研究前期主要采用三種方法 問卷調查法，即以書面提出問題的方式搜集資料的一種研究方法。調查者就調查項目編制成表式，分發或郵寄給有關人員，請示填寫答案，然后回收整理、統計和研究。
經驗總結法，即通過對實踐活動中的具體情況，進行歸納與分析，使之系統化、理論化，上升為經驗的一種方法，是人類長期運用的較為行之有效的領導方法之一。
文獻研究法，即根據一定的研究目的或課題，通過調查文獻來獲得資料，從而全面、正確地了解掌握所要研究問題的一種方法。通過文獻研究法能了解有關問題的歷史、現狀和發展趨勢，并有助于了解研究問題的經驗與教訓。
2.3.2 后期規范撰寫就按照以下工作流程 調研材料分析→羅列常用系統→歸類總結→確定子系統框架→確定整理原則→確定撰寫提綱→確定人員分工→撰寫材料→分別審稿集中討論→集中審稿→格式整理→最終通稿。
3 編制思路
3.1 指導思想 醫院信息系統軟件功能規范是指導各級各類醫療機構合理建設、有效使用醫院信息系統的規范性文件，也是正確評價醫院信息化建設應用水平、企業開發產品符合度的主要依據。編制目的是統一規范新一輪醫院信息系統建設，為全面推動公立醫院改革、適應區域醫療實現、助力醫院創新發展奠定基礎。
3.2 編寫原則 本規范基于醫院信息化發展現狀及相關業務、管理規范制定，用于指導各級各類醫院信息化發展；本規范僅對醫院信息化建設中系統普遍應用或已被大家認可并即將開發建設的業務、管理系統從軟件基本功能的角度進行闡述，不包括網絡、硬件部分，考慮到醫院信息集成平臺的復雜性與相對獨立性，將專門形成建設指南加以闡述，此規范不包括平臺建設要求；子系統的命名盡可能照顧大多數醫院的習慣，在具體描述中通過子系統中的定義來加以明確；對各子系統必須有的基礎功能醫院信息系統基本功能規范，統一放在總則中加以描述。
3.3 主要作用 通過本規范制定，希望起到以下作用：正確指導各級各類醫院信息系統建設與應用；客觀評價各級各類醫院信息化建設應用水平；成為各級各類醫院信息化產品和應用水平評估的測評依據。
4 具體內容
醫院信息化建設的主要任務醫院信息系統基本功能規范，一是支持醫院的行政管理與事務處理，減輕事務處理人員的勞動強度，輔助醫院管理及高層領導決策，提高醫院工作效率，從而使醫院能夠獲得更好的社會效益與經濟效益；二是支持醫護人員的臨床活動，收集和處理患者臨床醫療信息，豐富和積累臨床醫學知識，并提供臨床咨詢、輔助診療和臨床決策，提高醫院醫療質量和安全性，規范醫護人員的醫療行為，提高醫護人員的工作效率，為患者提供更多、更快、更好的服務。
4.1 應用模型 目前醫院較多應用的信息系統主要包括由以收費結算為核心的醫院前臺運營管理信息系統，以電子病歷為核心的醫院臨床信息系統以及以醫院管理為核心的醫院后臺綜合運營管理信息系統。為便于理解與描述，本功能規范按三大應用域進行歸類（見圖1）。
圖1 醫院信息系統應用域模型
4.2 應用系統 結合醫院信息化應用現狀與發展趨勢，本規范按照全面、完整、歸類原則，兼顧業務管理要求，把醫院信息系統劃分為三大領域（基礎域、業務域、管理域），八類應用（公共基礎服務、信息集成平臺、綜合服務、臨床服務、醫技服務、醫療管理、運營管理、科教管理），合計包括57個信息子系統。但在對系統及業務功能進一步梳理中，發現部分系統功能尚不成熟，不同醫療機構對某些系統尚未形成穩定的業務模式，因此本規范首先梳理了35個相對成熟的業務子系統。考慮到醫院信息集成平臺的復雜性與相對獨立性，將專門形成建設指南加以闡述，此規范不包括平臺建設要求。具體如表1所示。
表1 子系統建設指南示例
注：*為納入本次功能規范的子系統
4.3 規范章節 為便于理解和執行，本功能規范總共分為三部分：第一部分為前言，主要介紹功能規范編制的背景情況及對參編單位、人員致謝；第二部分為第一章總則，主要介紹定義、編制目標、適用范圍、總體架構、基本功能，建設原則、技術要求、其他說明；第三部分是規范的主要內容，從第二章到第三十五章，詳細描述每個子系統的具體功能要求。
4.4 具體描述 對每一章子系統的軟件功能規范描述均按照以下基本格式：定義：明確子系統的應用部門、應用人員及系統所要完成的主要任務；目標：明確子系統所要實現的基本目標；圖示：功能示意圖描述了該子系統的主要功能、與相關系統的毗鄰關系及所需要的技術支持，業務流程圖描述了該子系統的主要業務流程；功能列表：羅列了該子系統的主要功能模塊；功能描述：仔細描述了該子系統的所需實現的主要功能；數據交互：描述了該子系統需要與主要的其他子系統進行交互的數據內容；相關說明：對特別需要說明的內容進行適當解釋，如掛號、收費原為兩個系統，后為方便患者，業務上都是同窗處理，故在本規范中統一描述；參考文獻：羅列了本子系統主要參考執行的標準或業務規范文件名稱。
（來源：節選自《中國數字醫學》雜志2016年4月第4期，原文標題：探討新形勢下醫院信息系統軟件功能規范，作者及單位：范啟勇 曹劍鋒 沈佳妮：上海市衛計委信息中心，秦新南：上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，陳蔚：衛寧健康科技集團股份有限公司）
珠海網絡大會召開在即，點擊進入官網
